Saveti i preporuke

Kratka priča o varrfarinu ili dikumarolu, antikoagulantnom leku koji je u praksi preko 60 godina.

Varfarin deluje tako što produžava vreme zgrušavanja krvi. Varfarin se propisuje pacijentima koji imaju atrijalnu fibrilaciju (jedan od najčešćih oblika nepravilnog srčanog ritma) radi smanjenja rizika od moždanog udara, pacijentima sa različitim poremećajima zgrušavanja krvi, poput duboke venske tromboze ili plućne embolije, i pacijentima kojima je ugrađen veštački srčani zalistak. Nivo varfarina u krvotoku jeste varijabilan odnosno menja se tokom vremena te su potrebno raditi redovne testove krvi kako bi se osiguralo da je propisana doza leka sigurna i efikasna.

Varfarin je lek?

Upotreba varfarina predstavlja visoko efikasan način smanjenja rizika od moždanog udara kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. Međutim, ne tako često se dešava da pacijenti smatraju varfarin sredstvom koje se koristilo za deratizaciju - otrovom za pacove.

Pravilna upotreba varfarina je neophodna kako bi se smanjio rizik od značajnih komplikacija u smislu masivnih krvarenja, koje se javljaju, ali su, na sreću, retke. U pojedinim slučajevima, varfarin se ne može koristiti jer pojedinac ima posebno visok rizik od krvarenja.

Mnogi lekari, takođe, ne vole da prepisuju varfarin jer misle da njihovi pacijenti neće moći da se izbore sa neprijatnostima redovne kontrole krvi (trombotest). Nažalost, često se dešava da se lek ne propisuje upravo onim pacijentima koji će vrlo verovatno imati veliku koristi od varfarina.

warfarin tablete

Kako je nastao varfarin?

Varfarin je najčešće korišćeni antikoagulant na svetu. Procenjuje se da u Velikoj Britaniji najmanje 1% stanovništva i 8% starijih od 80 godina redovno uzima ovaj lek.

Fascinantna priča o njegovom otkriću počinje u prerijama Kanade i severne ravnice Amerike dvadesetih godina XX veka. Prethodno zdrava stoka na ovim prostorima počela je da umire od unutrašnjeg krvarenja bez očiglednog uzroka. S obzirom da je stočarstvo bilo jedna od najvažnijih grana u ovim oblastima i zato što je većina Severnoamerikanaca već bila ozbiljno ekonomski ranjena Velikom depresijom, ovo je bio ozbiljan udarac za farmere i ekonomiju. Budući da nije bilo evidentnog uzroka za ovu pojavu poput prepoznatljivog patogenog organizma ili nutritivnog deficita koji bi mogao da bude odgovoran za krvarenje, u pitanje je dovedena ishrana stoke. Stoka i ovce su pasle slatko seno deteline (Melilotus alba i Melilotus officinalis) i primećeno je da je učestalost krvarenja posebno velika bila kada je klima, a samim tim i seno, u tom području bila vlažna. Tako vlažno seno bilo je zaraženo gljivicama kao što su Penicillium nigricans i Penicillium jensi za koje se činilo da su sastavni deo procesa bolesti koji se javlja kod stoke. U normalnim okolnostima, ovo seno se ne bi koristilo za ishranu stoke, ali u finansijski teškom periodu tokom 1920-ih godina, malo koji poljoprivrednik mogao je da priušti da kupuje dodatnu stočnu hranu za svoju stoku i samim tim se za ishranu stoke koristilo plesnivo seno. Nastala hemoragična bolest koja je postala poznata kao „Bolest slatke deteline“, manifestovala se u roku od 15 dana nakon konzumiranja i dovodila je do smrti životinje u roku od 30-50 dana. Schofield i Roderick, dva lokalna veterinarska hirurga, pokazala su da je bolest slatke deteline potencijalno reverzibilna ako se iz ishrane stoke ukloni plesnivo seno ili ako se transfunduje sveža krv životinjama koje krvare. Roderick je dokazao da je stečeni poremećaj koagulacije izazvan onim što je nazvao a „defektom protrombina plazme“.

Iako je uzrok hemoragične bolesti pronađen, aktivno jedinjenje koje se nalazilo u detelini tek je trebalo da bude identifikovano i izolovano. Karl Link i njegove kolege morali su da rade na pronalaženju aktivne supstance iz pokvarenog sena punih šest godina kada su konačno uspeli da izoluju supstancu. Otkrili su da je prirodni kumarin postao oksidisan u plesnivom senu, i da se stvorila supstanca koja je postala poznata pod nazivom dikumarol. Izolovanje dikumarola u značajnijoj količini izveo je postdiplomac Mark Stahmann koji je postao profesor biohemije na univerzitetu u Viskonsinu. Budući da je ovo istraživanje bilo finansirano od strane Wisconsin Alumni Research Foundation (WARF), sva patentna prava za dikumarol postala su pravo WARF-a 1941. godine. Jasno je sada odakle potiče naziv Warfarin ili varfarin.

Tadašnji naučnici prepoznali su ogroman potencijal ovog otkrića: anti-zgrušavajuća svojstva dikumarola mogu biti korisna za humanu medicinsku upotrebu, dok istovremeno mogu biti štetna u formi otrova za glodare. Svaka sličnost se ovde završava. Otrov za pacove i varfarin imaju vrlo različite ciljeve i sadrže veoma različite nivoe dikumarola. Jedinjenje je mnogo koncentrovanije u rodenticidnim sredstvima odnosno otrovu za glodare nego u varfarinu, jer je svrha otrova da uzrokuje smrt usled krvarenja, dok je svrha varfarina da produži vreme potrebno za zgrušavanje krvi u čoveku i na taj način smanji rizik od potencijalno fatalnog stvaranja krvnog ugruška.

Prednosti varfarina

Kada radimo procenu osobe sa rizikom od moždanog udara usled atrijalne fibrilacije, uzimamo u obzir starost pacijenta, krvni pritisak, da li ima dijabetes (šećernu bolest), srčanu insuficijenciju ili istoriju moždanih i mini moždanih udara. Što više faktora rizika pacijent ima, veći je rizik od moždanog udara i veća je potreba za varfarinom za koji znamo iz brojnih istraživanja da smanjuje apsolutni rizik od moždanog udara povezanog sa atrijskom fibrilacijom za 60-70%. Drugim rečima, ako neka osoba zbog postojanja brojnih faktora rizika ima 12% godišnjeg rizika od moždanog udara, varfarin može taj rizik smanjiti na oko 4%.

Svi lekovi imaju neželjene efekte i, u tom smislu, varfarin nije izuzetak. Pacijenti mogu imati teška i ozbiljna krvarenja. Rizik od krvarenja usled uzimanja varfarina je približno dva procenta godišnje. Drugim rečima, potencijalna korist od uzimanja varfarina daleko premašuje potencijalni rizik za najveći broj ljudi. Odnos koristi i rizika mora se uvek uzeti u obzir prilikom propisivanja bilo kog leka.

Lekovi se smatraju bezbednim kada potencijalne koristi za pacijenta premašuju potencijalne rizike.

varfarin i krvarenje

Zašto je potrebna redovna kontrola krvi kada se uzima varfarin?

Nivo varfarina u krvi varira tokom vremena i na ovu vrednost utiču razne stvari kao što su: akutne infekcije ili druge bolesti, unos alkohola, značajne promene u ishrani kao što je gubitak apetita tokom nekoliko dana, kao i interakcija sa drugim lekovima. To znači da dozu treba često prilagođavati, što znači da je neophodno redovno praćenje.

Većina pacijenata pristaje na česte analize krvi koje su potrebne kako bi bili sigurni da je rizik od moždanog udara minimalan.

Tokom godina, proces tesitranja krvi i propisivanja varfarina su značajno uznapredovali. Pacijenti ova merenja mogu učiniti i u kućnim uslovima, uzimajući krv sa vrha prsta i, potom, testirajući krv malim prenosnim uređajima i pozivanjem ili slanjem rezultata e-poštom lekarima opšte prakse ili lokalnoj klinici za antikoagulantnu terapiju. Pojedini pacijenti čak mogu i sami da kontrolišu doziranje varfarina uz minimalno učešće lekara opšte prakse.

Stanje razređenosti krvi se vrši preko testa koji se zove INR. Sada postoje računarski programi koji pomažu zdravstvenim radnicima koji prepisuju varfarin da odrede najprikladniju dozu prema nivou INR-a.

INR skala

Varfarin je dobro testiran lek

Što je lek duže u upotrebi, to više znamo o njemu. Varfarin se koristi 60 godina u praksi tako da su istraživači i lekari imali puno prilike i mogućnosti da ga opsežno istražuju kroz posmatranje i praćenje pacijenata koji ga uzimaju.

Sa lekovima koji su od skora u upotrebi imamo samo podatke iz kliničkih istraživanja nasuprot godinama stvarnog kliničkog iskustva. Kliničke studije mogu dati pomalo lažnu sliku leka, jer se pacijenti pažljivije nadgledaju (monitorišu) i obično su zdraviji i mlađi od pacijenata koji u stvarnom životu uzimaju lek.

Varfarin je i dalje lek koji uzimaju milioni ljudi svih starosnih grupa širom sveta.

Izvor: BHF i Wiley

Pogledajte još…