Uticaj štitaste žlezde na funkciju srca i krvnih sudva - dinamična i osetljiva interakcija

Značajan broj kardiovaskularnih bolesnika istovremeno ima poremećaj funkcije štitaste žlezde. Zapravo, funkcija štitaste žlezde, u pojedinim slučajevima, može dramatično uticati na funkciju kardiovaskularnog sistema. O mehanizmima interakcije razgovaramo sa doc. dr Branislavom Ilinčić.

 Branislava Ilinčić
Doc. dr Branislava Ilinčić
Specijalista nuklearne medicine, supspecijalista kliničke genetike

 

Iako su standardni faktori rizika i strategije sekundarne prevencije kardiovaskularnih bolesti jasno definisani, uloga drugih faktora/stanja ili bolesti u nastanku i pogoršanju primarne kardiovaskularne bolesti (KVB) sve više je od značaja. Poremećaj funkcije štitaste žlezde, stanje smanjene ili pojačane funkcije - hipotiroidizam ili hipertiroidizam može prouzrokovati nepovoljne kardiovaskularne efekte koja maskiraju simptome novih ili pogoršavaju već postojeće KVB.

Lična karta” štitaste žlezde - izgledom i dodirom osetljiva kao leptir, a pleotropnim efektima svojih hormona veoma uticajna

Štitasta žlezda je najveća endokrina žlezda, leptirastog oblika, smeštena u bazi vrata, koja oslobađa hormone sa veoma značajnim uticajem na brojne metaboličke procese i funkciju brojnih organa u našem telu. Funkcija žlezde je regulisana strogo kontrolisanom spregom između hipotalamusa, hipofize, štitaste žlezde i organa koji su osetljivi na efekte tirodinih hormona. Pod uticajem tirotropin oslobađajućeg hormona iz hipotalamusa i tirostimulišućeg hormona, tirotropina (TSH) iz hipofize, štitasta žlezda luči dva glavna hormona, trijodtironin (T3) i tetrajodotironin; poznat i kao tiroksin (T4). Oba hormona ostvaruju biološke efekte u tkivima vezivanjem za hormonske receptore na površini ćelija, ali je afinitet receptora za tiroidne hormone približno deset puta veći za T3 nego za T4. U odnosu na efekte tiroidnih hormona na kardiovaskularni sistem, važno je napomentuti da T4 ostvaruje direktne proangiogene efekte u krvnim sudovima.

Štitasta žlezda tireoidea

Zašto su nam važni mikronutritijenti za funkciju enzima u metabolizmu tiroidnih hormona?

Štitasta žlezda izlučuje manje od 20% cirkulišućeg T3, pri čemu se najveći deo T3 proizvodi iz T4 u ekstratireoidnim tkivima dejodinacijom. Najvažniji put metabolizma tiroidnih hormona regulišu tri enzima selenocisteina nazvani dejodinaze, enzimi koji dovode do proizvodnje ekstratiroidnog T3 (jodtironin dejodinaza tipa I aktivna u jetri i bubrezima; i jodtironin dejodinaza tipa II aktivna u mrkom masnom tkivu, hipofizi, mozgu i srcu) i treća dejodinaza, tiroksin 5 dejodinaza koja kataboliše oba hormona do neaktivnih proizvoda, što dovodi do prestanka hormonskih efekata.

Poluživot tiroksina u cirkulaciji je preko 5 dana tako da je potrebno da dosta vremena da bi se klinički ispoljile fluktuacije u proizvodnji tiroidnih hormona, možemo zaključiti da nema naglih promena u tiroidnoj funkciji.

Koji su efekti hormona štitaste žlezde na kardiovaskularni sisitem?

Optimalni status tiroidnih hormona ima povoljan hronotropni i inotropni efekat na miokard, održava funkciju mitohondrija i bioenergetski status miokarda, deluje vazoprotektivno na krvne sudove.

U uslovima endokrine tiroidne homeostaze, osetljivost ćelija srčanog mišića i krvnih sudova na efekte tiroidnih hormona značajno dopirinosti kardiovaskularnom zdravlju. Tiroidni hormoni u kardiomicitima regulišu kontraktilnost i sistolnu funkciju miokarda, doprinose očuvanju pravilnog ritma srčanog mišića, tonusu krvnih sudova i volumenu krvi te održavanju normalnih vrednosti krvnog pritiska. Mehanizmi u osnovi njihovog biološkog efekta su kompleksi: jedarni genomski efekti u kardiomiocitima obezbeđuju regulaciju i ekspresiju esencijalnih gena, ekstranukleani negenomski efekti u membrani kardiomiocita i glatko mišićnih ćelija putem aktivacije jonskih kanala-natrijumskih, kalijumskih i kalcijumskih, efekti na membranu mitohondija i mitondriogenezu, i preko efekata T3 i T4 na perifernu cirkulaciju. Tirodini hormini imaju vazoprotektivno dejstvo na vaskularne endotelne ćelije indukujući produkciju azot oksida potentnog vazodilatatora, te dovode do smanjivanja sistemske vaskularne rezistencije. Indirektan efekat na kardiovaskularnu homeostazu, tiroidni hormoni ostvaruju delujući i na metabolizam hranjivih materija, posebno lipida, promovišući ateroprotektivni efekat preko održavanja optimalnih cirkulušućih nivoa holesterola i triglicerida.

Genomski i negenomski mehanizmi dejstva tiroidnih hormona na kardiomiocite

Preuzeto: Jabbar A, Pingitore A, Pearce SH, Zaman A, Iervasi G, Razvi S. Thyroid hormones and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2017;14(1):39-55. doi: 10.1038/nrcardio.2016.174. Epub 2016 Nov 4. PMID: 27811932.

Ko je pod rizikom da ima bolest štitaste žlezde?

Ovo su osobe koje su u najvećem riziku da imaju bolest štitaste žlezde:

  1. osobe koje imaju bolesti štitaste žlezde u porodici (roditelji, braća ili sestre)
  2. osobe ženskog pola – žene su 5 do 9 puta sklonije bolestima štitaste žlezde
  3. godine života – prevalencija hipotireoidizma raste sa godinama života, posebno su pod rizikom osobe starije od 60 godina
  4. pridružene bolesti – osobe koje imaju autoimunske bolesti, kao što su šećerna bolest tip I, Adisinova bolest, perniciozna anemija, reumatoidni artitis, preuranjena pojava sede kose, medicinsko zračenje glave i vrata, vitiligo
  5. osobe koje imaju deficit ili višak joda u ishrani
  6. trudnice
  7. upotreba pojedinih lekova (amiodaron – strukturno sličan sa T3, ali ima efekat antagoniste i dovodi do hipotirodinog stanja na ćelijskom nivou)

 

Zašto nastaju poremećaji funkcije štitaste žlezde i koliko su česti?

Najčešće bolesti koje dovode do poremećaja funkcije štitaste žlezde su autoimunske bolesti, zapaljenski procesi, čvorovi/nodusi u žlezdi, deficit/višak joda u ishrani, upotreba lekova, posledice lečenja bolesti i poremećaja štitaste žlezde i drugi.

Ocenjuje se da oko 10% populacije u Evropi ima tiroidne bolesti, jedna od 20 osoba ima neki oblik tiroidnog poremećaja ili oboljenja. Velika većina tiroidnih oboljenja, oko 80%, je uzrokovana hipotiroidizmom, oslabljenom funkcijom štitaste žlezde.

Hipotiroidizam najčešće nastaje usled autoimunske bolesti Hashimoto tiroiditisa, nakon operacije žlezde, zračne ili radionuklidne terapije, u kasnoj fazi zapaljenskih procesa u žlezdi, zbog bolesti hipofize, upotrebe lekova (litijum, inhibitori tirozin kinase, interferonska terapija), deficita joda, u sklopu paraneoplastičnih sindroma.

Hipertiroidizam nastaje kao posledica autoimunske Gravesove bolesti, vrućih čvorova - jednog ili više u štitastoj žlezdi, rane faze zapaljenskih procesa – tiroditisa, tumora hipofize koji izlučuju TSH, upotrebe lekova (amjodarona, visokih doza kortikosteroida, dopamina, antiepileptika) i retkih drugih uzroka.

Kako možemo da prepoznamo simptome poremećaja tiroidne homeostaze –hipo ili hipertiroidizam

Smanjena bioraspoloživost tiroidnih hormona u tkivima snižava homeostatsku tačku (tačku ravnoteže) i svi sistemi u telu se usporavaju.

Hipotrotireoidizam pokreće niz simptoma koji uključuju smanjenje bazalnog metabolizma i termogeneze, umor, gubitak kognitivnih sposobnosti - sposobnosti učenja i pamćenja, povećanje telesne težine, netoleranciju na hladnoću, bolove u mišićima, opstipaciju i suvu kožu. Važno je napomenuti da više od polovine osoba sa normalnom funkcijom štitaste žlezde može imati simptome hipotireoze, posebno ako su starije životne dobi. Takođe, često je da osobe starije od 60 godina nemaju klasične simptome, što je izazov za pravovremenu dijagnozu.

Hipertiroidizam ili previše hormona štitaste žlezde, daleko je ređi poremećaj i pristan je kod manje od 1% populacije. Ovo stanje endokrine disfunkcije može biti veoma ozbiljno i može da ugrozi funkciju kardiovaskularnog sisitema. Pored kardiovaskularnih, klasični simptomi uključuju i nesanicu, netoleranciju na toplotu, prekomerno znojenje, gubitak telesne mase, izraženu glad i ubrzanu kinetiku creva.

Kako možemo sa otkrijemo poremećaj, koji su alati u dijagnostici?

Poremećaji u funkciji žlezde se mogu otkriti laboratorijskim ispitivanjem statusa tiroidnih hormona – slobodne ili ukupne frakcije T3 i T4, i TSH. Na osnovu vrednosti laboratorijskih parametara možemo utvrditi poremećaj funkcije– hipo ili hipertiroidizam, u subkliničkom ili manifestnom obliku. Laboratorijski parametri nam mogu pomoći da utvrdimo i etiologiju poremećaja, na primer da li je poremećaj funkcije žlezde uzrokovan autoimunskim oboljenjem (antitela na TSH receptor – Gravesova bolest, antitela na tirodinu peroksidazu -  Hashimoto tiroiditis, vrednosti klasičnih inflamatornih parametara u dijagnostici subakutnog tiroditisa i drugi). Efekti tiroidnih hormona zavise od njihovog nivoa u cirkulaciji (ono što možemo laboratorijskim metodama izmeriti), ali i intracelularnih nivoa u ciljnim tkivima koje regulišu dejodinaze, što ne možemo utvrditi u rutinskom radu.

Kardiovaskularni efekti T3

Preuzeto iz Anne R. Cappola. Circulation. Thyroid and Cardiovascular Disease,Volume: 139, Issue: 25, Pages: 2892-2909, DOI: (10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036859)

Oprez u tumačenju rezultata laboratorijskih ispitivanja je više nego potreban. Nemogućnost da sagledamo sve efekte tirodinih hormona u rutinskom radu može dovesti do neslaganja između simptoma i kliničkih znakova bolesti i statusa tiroidnih hormona u cirkulaciji. Tako na primer, pored normalnog statusa tirodinih hormona, moguće je da povećana aktivnost kataboličke dejodinaze u kardiomiocitima smanjuje nivo T3 u tkivu leve komore, te uzrokuje lokalno hipotiroidno stanje u miokardu. Poznavajući ove činjenice, možemo zaključiti da su vrednosti laboratorijskih parametara tiroidnog statusa samo jedan od neophodnih alata u dijagnostičkoj slagalici, ali da su klinički znaci i simptomi, kao i pridružene bolesti veoma važni u indivualnom pristupu lečenja poremećaja funkcije štitaste žlezde, te da je mišljenje i preporuka lekara specijalizovanog za ovu oblast od ključnog značaja.

U ispitivanju funkcije štitaste žlezde, posebno kada postoji i nodozna bolest, pored ultrazvučnog pregleda, neophodna je nuklearno medicinska - radionuklidna dijagnostika u cilju utvrđivanja funkcionog statusa – vrućih nodusa. Ova vrsta dijagnostike ima presudan značaj na odabir terapije u lečenju hipertiroidizma.

Kategorije poremećaja tirodinog statusa

Preuzeto iz: Cappola et al. Circulation. 2019;139:2892–2909. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036859

Hipotiroidizam povećava proaterogene fenotipske karakteristike

Hipotiroidizam može na više načina uticati na srce i krvne sudove. Smanjena produkcija tiroidnih hormona može da uspori srčani ritam, ali i da smanji elastičnost arterija što ima za posledicu porast arterijskog krvnog pritiska. Usporen metabolizam lipida može promovisati proaterogeni lipidski profil, više nivoe LDL holesterola i apolipoproteina B, kao i promene u broju čestica, veličini i oksidaciji.

Hipotiroidizam se može javiti kao klinički ispoljen i subklinički oblik, u zavisnosti od statusa tirodnih hormona u cirkulaciji, nivoa TSH i slobodne frakcije T4. Subklinički oblik hipotiroidizma je značajno češći 4–20% od manifestne forme, posebno kod žena i osoba starijih od 60 godina. U odnosu na rizik od KVB, osobe mlađe od 65 godina i sa višim vrednostima TSH su pod većim kardiovaskularnim rizikom. Efekti subkliničkih oblici tiroidne bolesti imaju značajan uticaj na pojedine kardiovaskularne faktore rizika – lipidski status, hipertenziju, disfunkciju vaskularnog endotela, trombogene karakteristike endotela i krvne struje, strukturne i funkcione poremećaje miokarda. Subklinička hipotireoza je povezana sa hiperholesterolemijom, hipertenzijom (1/4 pacijenata sa hipotirozom ima reverzibilnu predominantno dijastolnu hipertenziju), poremećajem relaksacije krvnih sudova i smanjenjem elastičnosti, sistolnom i dijastolnom disfunkcijom miokarda leve komore. Kriterijumi za lečenje subkliničkog hipotiroidizma su strožiji kod pacijenata sa KVB bolestima - aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću, srčanom insificijencijom, ali i kod pacijenata sa faktorima rizika kao što su šećerna bolest tip 2, dislipidemija, arterijska hipertenzija, metabolički sindrom.

Zanimljivo je da bolovi u mišićima mogu biti simptom hipotiroidizma, ali i neželjeni efekat lekova koji smanjuju holesterol - mijalgija povezana sa statinima. Istraživanja sugerišu da je hipotiroidizam češći kod ljudi koji nemaju toleranciju na statine, a stručnjaci veruju da lečenje hipotiroidizma može ublažiti ili smanjiti mijalgiju povezanu sa statinima.

Hipertiroidizam je uvek oprez za “oluju” u kardiovaskularnom sistemu!

Porast tiroidnih hormona u cirkulaciji ubrzava sinusni ritam, ali može izazvati i poremećaje u stvaranju nadražaja van sinusnog čvora, kao najopasnija izdvaja se atrijalna fibrilacija. Posledično javljaju se simptomi – izraženo lupanje srca - palpitacije. Hipertiroidizam je jedan od endokrinih uzroka sekundarne arterijske hipertenzije, ali kod osoba koje imaju esencijalnu arterijsku hipertenziju doprinosi porastu, prvenstveno sistolnog krvnog pritiska. Posebno su osetljive osobe sa koronarnom bolesti srca, kod kojih se može javiti pojava anginoznog bola usled disproporcije (nesklada) u snadbevanju i potrebi miokarda za kiseonikom. Suženi, aterosklerozom izmenjeni koronarni krvni sudovi nisu u mogućnosti da povećaju koronarni protok u uslovima kada je miokard primoran da povećanom snagom zbog arterijske hipertenzije i skraćenom dijastolom zbog ubrzanog ritma obezbeđuje udarni volumen.

Kao i kod hipotireoze, hipertireozna stanja mogu biti subkliničkog i manifestnog kliničkog oblika. Subklinička hipertireoza progredira u kliničku manifestnu formu u oko 10% slučajeva godišnje, češće kod osoba koje su bile izložene povećanom unosu joda, i ima najveći uticaj ima na porast rizika od tromboembolijskih komplikacija, poremećaje ritma i uvećanje mišićne mase miokarda. Tahikardija je uobičajeni znak klinički manifestnog hipertiroidizma, kod 5–15% pacijenata sa hipertireozom je prisutna atrijalna fibrilacija. Istraživanja su pokazala da je rizik od atrijalne fibrilacije 3,3 puta veći kod osoba starosti ≥60 godina i manifestnim hipertiroidizmom, odnosno dvostruko povećan rizik kod starijih sa subkliničkim hipertiroidizmom. Normalizacija statusa tiroidnih hormona stabilizuje srčani ritam u približno 60% pacijenata koji imaju atrijalnu fibrilaciju zbog do hipertireoze. Pored efekata na genezu atrijalnih aritmija, tiroidni hormoni mogu imati paradoksalni efekat na repolarizaciju komora, mogući su produženje ili skraćenje QT intervala. Pacijenti često imaju i hiperdinamsku cirkulaciju, uvećanje minutnog volumena za 50–300%, a dugotrajni poremećaj može dovesti i do srčane insuficijencije. Radiojodna terapija i operativno lečenje hipertiroidizma su često nepohodan terapijski izbor kod bolesti koje nemaju odgovarajući odgovor na medikamenzonu terapiju.

pregled štitaste žlezde

Sindrom niskog T3 uz normalne vrednosti drugih hormona tiroidnog statusa je prediktor kardiovaskularnog mortaliteta kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, mogući su niski nivoi T3 (kao rezultat poremećaja konverzije T4 u T3), a nivo T3 u cirkulaciji je proporcionalan stepenu srčane insuficijencije. Posledica smanjene bioraspoloživosti T3 u ćelijama su povezane sa postojanjem hipoenergijske hipoenergoze - hipoksije i inflamacije u ćelijama koji smanjuju aktivnost dejodinaze u kardiomiocitima I do povećanja ekspresije gena za tiroksin 5 dejodinazu, što ubrzava razgradnju T3 u neaktivne metabolite.

 

Pogledajte još…