Plućna hipertenzija

Plućna hipertenzija je širok, sveobuhvatni naziv za grupu nekoliko hroničnih bolesti koje pogađaju srce i pluća. Kod plućne hipertenzije, arterije koje sprovode krv od srca do pluća se sužavaju iz, do sada, još nepoznatih razloga. Srce se bori da pumpa krv kroz sužene arterije rezultujući visokim krvnim pritiskom u plućima u uvećanjem srca. O različitim aspektima ove bolesti razgovaramo sa prof. dr Arsenom Ristićem.

arsen ristic
Prof. dr Arsen Ristić, kardiolog

Za početak, da definišemo osnovne pojmove

  • Plućna arterijska hipertenzija je retka bolest koju karakteriše remodelovanje krvnih sudova u plućima, prekapilarna plućna hipertenzija, popuštanje desnog srca i loša prognoza. Može da bude idiopatska, nasledna, indukovana lekovima ili udružena sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva.
  • Plućna hipertenzija je stanje u kome je pritisak u plućnim arterijama povišen (srednji pritisak u plućnoj arteriji ≥ 20 mmHg). Deli se na plućnu arterijsku hipertenziju i sekundarne oblike (disfunkcija levog srca, hronična oboljenja pluća, plućna embolija i multifaktorski uzroci). Plućna hipertenzija je prekapilarna ukoliko pritisak u plućnim kapilarima nije povišen (PCWP≤15 mmHg uz povišenu plućnu vaskularnu rezistenciju – PVR >3 WU), a izolovana post-kapilarna ukoliko je PVR <3 WU 15 mm Hg, a PVR <3 WU.
  • Plućna arterijska hipertenzija se leči: antagonistima endotelinskih receptora, inhibitorima fosfodiesteraze 5, stimulatorima guanilat-ciklaze, analozima prostaciklina i agonistima IP receptora za prostaciklin. Blage i umereno teške forme se leče monoterapijom ili kombinacijom oralnih preparata, a teške trojnom kombinacijom, uključujući analoge prostaciklina. Kod lečenih bolesnika jednogodišnji mortalitet iznosi 15%, a bez terapije i do 38%. Najteži bolesnici se leče transplantacijom pluća.
  • Posttromboembolijska plućna hipertenzija se leči pulmonalnom endarterektomijom ukoliko su okludirani proksimalni segmenti velikih grana plućne arterije ili pulmonalnom balon angioplastikom kod subokluzija ili značajnih stenoza intermedijernih grana plućne arterije.

banner pluca

Šta je plućna hipertenzija i kako se klasifikuje

Plućna hipertenzija je prisutna kada vrednosti srednjeg pritiska u pulmonalnoj arteriji u miru iznose 20 mmHg ili više. Deli se na prekapilarnu (srednji kapilarni pritisak PCWP<15 mmHg uz plućnu vaskularnu rezistenciju – PVR >3 WU), izolovanu post-kapilarnu (PCWP>15 mmHg i PVR <3 WU) i kombinovanu pre i post-kapilarnu (PCWP>15 mmHg i PVR >3 WU). Prema visini srednjeg pritiska u plućnoj arteriji, plućna hipertenzija može da bude blaga (20-45 mmHg), umerena (46-65 mmHg) i teška (preko 65 mmHg). Prema etiologiji, patološkim i patofiziološkim karakteristikama klasifikovana je u pet grupa. Iako su vrednosti plućnog pritiska u različitim kliničkim grupama slične, dijagnostički postupci, lečenje i prognoza su različiti.

Koliko je učestala plućna hipertenzija

Prevalencija svih formi plućne hipertenzije procenjuje se na 600 na milion stanovnika. U oko 80% slučajeva uslovljena je oboljenjima levog srca ili bolestima pluća (grupe 2 i 3). Prevalencija plućne arterijske hipertenzije iznosi 15-50 obolelih na milion odraslih osoba. Ova bolest ima lošu prognozu, koja zavisi od pritiska u desnoj komori i funkcionalnog statusa.

Mortalitet kod nelečenih bolesnika veoma je visok (jednogodišnji 38%). Uz odgovarajuću terapiju jednogodišnji mortalitet iznosi 15%.

plucna hipertenzija mehanizam

Mehanizam nastanka plućne hipertenzije

U plućnoj arterijskoj hipertenziji patofiziološke promene uključuju inflamaciju, vazokonstrikciju, vaskularno remodelovanje i trombozu, što izaziva porast plućne vaskularne rezistencije. Dolazi do proliferacije endotelnih ćelija, ćelija glatke muskulature i fibroblasta. Na nivou adventicije je pojačana proizvodnja ekstracelularnog matriksa, uključujući kolagen, elastin, fibronektin i tenascin. Nasledne forme plućne hipertenzije su povezane sa mutacijama gena za bar dva transformišuća faktora rasta (BMPR2 i ALK1). Gen BMPR2 kodira tip 2 receptora koštanog morfogenetskog proteina uključenog u kontrolu proliferacije vaskularnih ćelija. Mutacija gena ALK1 i endoglin identifikovani su kod bolesnika sa naslednim hemoragičnim teleangiektazijama.

Patološki nalaz

U svim formama plućne hipertenzije postoje hipertofija medije i pleksiformne lezije i dilatacija plućnih arterija. Pleksiformne lezije su karakteristične za idiopatsku plućnu arterijsku hipertenziju i predstavljaju fokalnu proliferaciju endotela obloženu miofibroblastima, glatkim mišićnim ćelijama i vezivnim matriksom. Lezije su lokalizovane u preacinusnim i acinusnim arterijama i udružene su sa zadebljanjem i destrukcijom zidova arterija i širenjem u perivaskularno vezivno tkivo. Ovakve lezije su najčešće na mestima grananja arterija.

Klinička klasifikacija plućne hipertenzije

  1. Plućna arterijska hipertenzija - PAH (mPAP ≥20 mmHg i PCWP ≤15 mmHg)

    - Idiopatska
    - Nasledna (mutacije BMPR2, ALK1, endoglin)
    - Indukovana lekovima ili toksinima (anoreksigeni, metamfetamin)
    - Udružena sa bolestima vezivnog tkiva (sistemska skleroza), HIV infekcijom, urođenim sr. manama
  2. Plućna hipertenzija zbog bolesti levog srca (mPAP ≥20 mmHg, PCWP >15 mmHg)

    - Sistolna disfunkcija
    - Dijastolna disfunkcija
    - Valvularna bolest
  3. Plućna hipertenzija uzrokovana hroničnim oboljenjem pluća i/ili hipoksijom (mPAP ≥20 mmHg i PCWP ≤15 mmHg)

    - Hronična opstruktivna bolest pluća
    - Intersticijalne bolesti pluća
    - Mešovita opstruktivna i restriktivna bolest pluća
    - Poremećaji disanja u spavanju
    - Poremećaji koji uzrokuju alveolarnu hipoventilaciju
    - Hronični boravak na velikim visinama
  4. Hronična post-tromboembolijska plućna hipertenzija

  5. Plućna hipertenzija u drugim oboljenjima


    - Hematološki poremećaji: mijeloproliferativne bolesti, bolest srpastih ćelija
    - Sistemska oboljenja: sarkoidoza, histiocitoza, vaskulitisi
    - Metabolički poremećaji: Gošeova (Gaucher) bolest, glikogenoze

opterecenje desnog srca kod plucne hipertenzije

Klinička slika i dijagnostika

Najčešći simptomi u plućnoj hipertenziji su zamor i dispneja u naporu. Bolesnik oseća ubrzan srčani rad, a retko može da ima i bol u grudima. Kod odmakle plućne hipertenzije preovlađuju simptomi i znaci popuštanja desnog srca, kao što su edemi potkolenica, hepatomegalija, ascites i sinkope. Zavisno od težine bolesti, fizikalnim pregledom se mogu uočiti naglašene jugularne vene, udvojen i akcentovan drugi srčani ton, šum trikuspidne regurgitacije, kao i galopski ritam (S3 ili S4). Mogu da budu prisutni i simptomi i znaci drugih oboljenja koja dovode do plućne hipertenzije.

Kod bolesnika sa plućnom arterijskom hipertenzijom preporučuje se da se pri postavljanju dijagnoze urade:

  • procena funkcionalne klase,
  • elektrokardiogram (EKG),
  • teleradiografija srca i pluća,
  • šestominutni test hodanja,
  • ergospirometrija,
  • ultrazvuk srca

Teleradiografija grudnog koša pokazuje prisustvo proširene pulmonalne arterije. Ultrazvučnim pregledom se mogu odrediti veličina i funkcija leve i desne komore i srčanih zalistaka. Uvećanje desne komore, pretkomore i plućne arterije, kao i sistolni pritisak u desnoj komori iznad 40 mmHg, ukazuju na prisustvo plućne hipertenzije. Kateterizacija desnog srca je zlatni standard za postavljanje dijagnoze plućne hipertenzije. Kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša (ili ventilaciono perfuzioni sken) mogu da pokažu prisustvo parenhimske bolesti pluća ili plućne embolije. Dijagnostički algoritam takođe uključuje funkcijska ispitivanja pluća (spirometrija, difuzija gasova) i imunološke testove za bolesti vezivnog tkiva. Od laboratorijskih analiza, neophodne su krvna slika, međunarodni normalizovani odnos (INR), kreatinin, elektroliti, transaminaze, bilirubin, moždani natriuretični peptid (BNP) ili NT-proBNP, tireoidni stimulišući hormon (TSH), troponin, gvožđe i gasne analize.

Za vreme kateterizacija srca neophodno je određivanje vazoreaktivnosti (merenje pritiska u plućnoj arteriji i minutnog volumena pre i posle davanja test doze vazodilatatornih lekova, npr. azot-monoksida, epoprostenola ili adenozina). Test je pozitivan kada srednji pritisak u plućnoj arteriji padne za više od 10 mm Hg ili njegova apsolutna vrednost bude manja od 40 mmHg, bez smanjenja minutnog volumena. Manje od 10% bolesnika sa plućnom arterijskom hipertenzijom je vazoreaktivno. Ovi bolesnici se leče visokim dozama blokatora kalcijumskih kanala i imaju bolju prognozu od nereaktivnih.

dijagnostika plucne hipertenzije

Tipične elektrokardiografske, ehokardiografske i angiografske promene kod bolesnika sa plućnom arterijskom hipertenzijom. U elektrokardiogramu se registruju znaci bloka desne grane i duboki negativni T talasi na prednjem zidu kao znak težine opterećenja desnog srca. Na ehokardiogramu (slika gore desno) se vidi značajno uvećana desna komora (DK) I desna pretkomora (DP) koja u poprečnom preseku komprimuje levu komoru (LK) u oblik slova “D”. Pulmonalni angiogram (slika dole levo) prikazuje proširene velike grane plućne arterije sa difuznom redukcijom lumena na periferiji – “slika starog osušenog drveta”.

Na kontrolnom pregledu za tri ili šest meseci treba ponovo proceniti funkcionalnu klasu, uraditi EKG, šestominutni test hodanja i osnovne laboratorijske analize. Kateterizacija desnog srca može da se ponovi nakon godinu dana od početka terapije ili ranije, ukoliko je došlo do kliničkog pogoršanja

Težina plućne hipertenzije prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije

  • Klasa I - Bolesnici sa plućnom hipertenzijom, ali bez ograničenja u pogledu fizičke aktivnosti.
  • Klasa II - Blago ograničenje fizičke aktivnosti. Bez tegoba u miru. Uobičajena fizička aktivnost izaziva dispneju ili malaksalost, bol u grudima ili sinkope.
  • Klasa III - Značajno ograničenje fizičke aktivnosti. Bez tegoba u miru. Manje nego uobičajena fizička aktivnost izaziva dispneju ili malaksalost, bol u grudima ili sinkope.
  • Klasa IV - Dispneja ili malaksalost, bol u grudima ili sinkope prisutni pri najmanjem naporu, ali i u miru. Postoje znaci desnostranog srčanog popuštanja.

terapija plucne hipertenzije

rizik i prognoza plucne hipertenzije

Dijagnostički i terapijski pristup bolesnicima sa plućnom arterijskom hipertenzijom na osnovu procene rizika za jednogodišnji mortalitet (Galie N et al. Eur Respir J. 2019 Jan 24;53(1))

Kod većine bolesnika koji prežive plućnu emboliju, za oko mesec dana dolazi do razgrađivanja trombnih masa i normalizacije pritisaka u plućnoj cirkulaciji. Kod oko 4% bolesnika dolazi do organizacije i endotelizacije tromba, vaskularnog remodelovanja i razvoja hronične tromboembolijske plućne hipertenzije.

Kako se leči plućna hipertenzija

Terapija plućne hipertenzije (grupe 2, 3, 4 i 5 u tabeli) usmerena je na lečenje osnovnog oboljenja. To podrazumeva optimalnu terapiju srčane slabosti, terapiju kiseonikom kod bolesnika sa respiratornom insuficijencijom, odgovarajuće lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća i poremećaja disanja u snu ili hipoventilacionog sindroma gojaznih osoba.

Lečenje plućne arterijske hipertenzije obuhvata opšte mere, suportivnu i specifičnu terapiju, koja treba da se sprovodi u specijalizovanim centrima.

Specifična terapija za lečenje plućne arterijske hipertenzije

  • Blokatori kalcijumskih kanala - Samo za bolesnike sa pozitivnim testom vazoreaktivnosti* koji se održava i kod kateterizacije ponovljene posle 3-6 meseci; daju se veoma visoke doze (nifedipin 120 do 240 mg/dan ili diltiazem 540 do 900 mg/dan u 3-4 dnevne doze)
  • Prostanoidi (epoprostenol, teprostinil, iloprost) - Bolesnici klase III, a epoprostenol i za bolesnike klase IV
  • Antagonisti receptora za endotelin-1 (bosentan, ambrisentan, macitentan) - U kombinaciji sa jednim ili dva leka iz drugih grupa, za bolesnike klase II i III
  • Inhibitori fosfodiesteraze-5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) - U kombinaciji sa jednim ili dva leka iz drugih grupa, za bolesnike klase II i III
  • Stimulatori guanilat-ciklaze (sGC) - riociguat - U kombinaciji sa jednim ili dva leka iz drugih grupa, za bolesnike klase II i III. Jedini lek sa klasom I preporuke za post-tromboembolijsku plućnu hipertenziju. Ne može se kombinovati sa inhibitorima fosfodiesteraze!
  • Agonisti IP receptora za prostaciklin (seleksipag) - U kombinaciji sa jednim ili dva leka iz drugih grupa, za bolesnike klase II i III.
* - Test vazoreaktivnosti se radi u toku kateterizacije desnog srca davanjem 5-minutne inhalacije 10-20 ppm azot-oksida (NO) ili 10 min i.v. infuzije 2-12 ng/kg/min epoprostenola ili 2 min i.v. infuzije 50-350 microg/kg/min adenozina). Test je pozitivan kada dođe do smanjenja srednjeg pritiska u plućnoj arteriji za više od 10 mm Hg ili smanjenja pritiska ispod 40 mm Hg, bez smanjenja minutnog volumena.

Opšte mere podrazumevaju izbegavanje fizičkog napora, redovne vakcinacije, psihološku podršku, kao i izbegavanje trudnoće i opšte anestezije. Suportivna terapija podrazumeva primenu diuretika, antikoagulantnu terapiju, kardiotonike i korekciju anemije. Oralna antikoagulantna terapija je preporučena kod svih bolesnika sa plućnom arterijskom hipertenzijom sem kod sistemske skleroze, a obavezna kod bolesnika sa post-tromboembolijskom plućnom hipertenzijom. Kod bolesnika sa teškom desnostranom srčanom insuficijencijom i/ili atrijalnom fibrilacijom u terapiju se može dodati digitalis uz ciljnu prosečnu srčanu frekvencu 70-80/min. Ne treba primenjivati inhibitore konvertujućeg enzima, beta-blokatore i ivabradin. Oksigenoterapija je potrebna ukoliko je saturacija arterijske krvi kiseonikom manja od 91% u miru ili pada u naporu. Specifična terapija podrazumeva primenu jednog ili više lekova za plućnu hipertenziju i ona se uvodi kod bolesnika sa srednjim pritiskom u plućnoj arteriji od 25 mmHg ili više. Sem kod najlakših formi bolesti terapija se počinje kombinacijom dva ili tri leka iz različitih grupa. Kod bolesnika sa visokim rizikom (klasa IV) kao inicijalna terapija se preporučuje kombinacija intravenskih analoga prostaciklina (epoprosterenol). Čitav niz novih molekula je u različitim fazama kliničkih ispitivanja, a posebno dobri inicijalni rezultati su postignuti sa novim agonistom IP receptora ralinepagom. Kod najtežih bolesnika indikovana je transplantacija pluća. Atrijalna balon-septostomija može privremeno da stabilizuje bolesnika do transplantacije pluća.

Post-tromboembolijska plućna hipertenzija (IV grupa iz tabele) leči se hirurškom endarterektomijom, kojom se uklanjanjaju organizovani trombi iz velikih grana plućne arterije ili perkutanom balon-angioplastikom stenoza u granama plućne arterije intermedijernog kalibra. Kod inoperabilnih bolesnika i onih kod kojih posle pulmonalne endarterektomije ili angioplastike postoji rezidualna plućna hipertenzija, lek izbora je riociguat.

RTG plucne hipertenzije

plucna endarterktomija

Tipične angiografske promene kod bolesnika sa post-tromboembolijskom plućnom hipertenzijom (slika levo). Materijal odstranjen iz plućne cirkulacije pulmonalnom endarterektomijom kod bolesnika sa post-tromboembolijskom plućnom hipertenzijom (Slika dobijena ljubaznošću prof. E. Mayera, Kerckhoff Kllinika, Bad Nauheim, Nemačka).

Prognoza

Plućna hipertenzija ima lošu prognozu koja zavisi od etiologije, pritiska u desnoj komori i funkcionalne klase. Mortalitet kod nelečenih bolesnika je veoma visok (jednogodišnji 38%). Uz odgovarajuću terapiju jednogodišnji mortalitet iznosi 15%. Međutim rana primena dvojne i trojne kombinovane terapije značajno menja prognozu. Kod bolesnika sa plućnom arterijskom i post-tromboembolijskom plućnom hipertenzijom Kovid-19 značajno pogoršava prognozu (mortalitet 12%). Petogodišnje preživljavnje kod bolesnika sa plućnom hipertenzijom posle transplantacije pluća iznosi 50-75%, a desetogodišnje 45-66%, uz očuvan kvalitet života.

 

pluca

Pogledajte još...

 

Sajt pomogli

Ne propustite nove teme na sajtu

Molimo omogućite javascript-u da prihvati ovu formu