Miokarditis – bolest sa ozbiljnim komplikacijama

Šta je miokarditis (upala srčanog mišića) i koji su razlozi i mehanizmi nastanka i razvoja ozbiljnih komplikacija, objašnjava prof. dr Arsen D. Ristić, načelnik Odeljenja za srčanu insuficijenciju Kliničkog centra Srbije i član nukleusa grupe eksperata za bolesti miokarda i perikarda Evropskog udruženja kardiologa.

arsen ristic

Prof. dr Arsen D. Ristić

Šta je miokarditis?

Miokarditis se klasifikuje u grupu retkih bolest, ali se procenjuje da svake godine oboli hiljade odraslih i dece širom sveta. Jednostavno rečeno, miokarditis je bolest koja izaziva upalu srčanog mišića. Ovo zapaljenje uvećava i slabi srce, stvara ožiljak i dovodi do napornijeg rada srčanog mišića tokom održavanja cirkulacije krvi kroz telo.

Iako kardiovaskularne bolesti često povezujemo sa starijom populacijom, miokarditis može pogoditi bilo koga, uključujući mlađe odrasle, decu i novorođenčad. U stvari, najčešće pogađa, inače zdrave, mlade, atletske osobe, a visoko rizična populacija su osobe starosne dobi od puberteta do ranih 30-ih. Miokarditis pogađa muškarce dvostruko češće od žena. Miokarditis je treći vodeći uzrok iznenadne smrti kod dece i mladih.

Sa pojavom COVID19 pandemije, primećeno je da značajan broj obolelih, u nekoj fazi COVID19 bolesti, razvijaju i kliničke manifestacije kao posledicu nastanka miokarditisa – upale srčanog mišića. Zapravo, smatra se da oko 20% najtežih COVID19 bolesnika boluje od miokarditisa.

Kako virusi inficiraju srce?

Oko 20% bolesnika sa infekcijom SARS-CoV2 korona virusom ima miokarditis. Virusna infekcija se na srce najčešće proširi u toku upale disajnih puteva (npr. Covid19 pneumonije) ili u toku crevne infekcije kod enterovirusa. Koliko će biti teško zapaljenje srčanog mišića zavisi od imunoloških mehanizma i nasledne predispozicije (gustine receptora za viruse u srcu). Rizik za pojavu miokarditisa je veći u proleće i kasnu jesen. U svetu godišnje od upale srčanog mišića oboli oko 1,5 miliona ljudi (oko 22 na 100.000 stanovnika). Većina brzo ozdravi i potpuno se oporavi, oko 20% razvije srčanu slabost, a 4-5 od 100.000 obolelih žena i 5-6 od 100.000 obolelih muškaraca umre zbog miokarditisa. Sve je više teških formi miokarditisa i u SAD je zabeležen porast u prethodnom 10-godišnjem periodu sa 7 na 12% bolesnika sa miokarditisom koji razvuju kardiogeni šok, a 2% mora da dobije mehaničku potporu cirkulaciji da bi preživelo (ECMO ili srčanu pumpu). Ovo oboljenje je među vodećim uzrocima izenadne smrti kod sportista i zato ni na koji način ne treba potceniti komplikacija virusnih infekcija i rizik za pojavu upale srčanog mišića.

Myocarditis

Koje tegobe imaju bolesnici sa miokarditisom?

Bolest počinje virusnom infekcijom grla i/ili pluća ili prolivima, malaksalošću, bolovima u mišićima na koje se posle desetak dana nadovežu bolovi u grudima, gušenje, oticanje nogu, aritmije, malaksalost. Najvažnije je razlikovati bol u grudima u miokarditisu i bol u srčanom udaru (infarktu). Sem po prethodnoj ili aktuelnoj infekciji i povišenoj telesnoj temperaturi i povišenim markerima upale u analizama krvi bol u miokarditisu nije uzrokovan fizičkim naporom, pojačava se na duboki udah a smanjuje pri naginjanju unapred, ne širi se u levu ruku niti vilicu i ne popušta na nitroglicerin.

Miokarditis može da prodje i sa vrlo malo tegoba, npr. samo sa probodima u grudima i preskocima u srčanom radu. Kasnije zaostanu priraslice izmedju plućne i srčane maramice koje pri novim prehladama, premoru ili promenama vremena izazivaju probode u grudima. Nažalost, miokarditis se može predstaviti i brzo progresivnom srčanom slabošću ili iznenadnom srčanom smrću zbog opasnih aritmija.

Koji virusi izazivaju upalu srčanog mišića?

Oko 30-tak tzv. kardiotropnih virusa moze da izazove miokarditis. Najčešći je Parvovirus B19, najpoznatiji su Coxsackie virusi, ali miokarditis mnogo češće može da izazove virus gripa, herpes simplex virus 6, hepatitis C, HIV, citometalovirus (CMV), Ebstein-Barr virus, pa i virus zapadnog Nila, a nažalost i SARS-CoV2 korona virus. Sem virusa upalu srčanog mišića često izaziva i Borrelia burgdorferi, parazit koga prenose zaraženi krpelji. Naši bolesnici se najviše boje Coxsacki miokarditisa, ali se on u poslednjih 10 godina veoma retko detektuje u samom srčanom mišiću iako skoro sve odrasle osobe i oko 90% dece ima u krvi anti-tela na Coxsackie viruse.

upala srcanog misica

Kako se postavlja dijagnoza?

Klinička sumnja na miokarditis se postavlja na osnovu tipičnih tegoba, analiza krvi, promena u elektrokardiogramu i nalaza koji se dobijaju ultrazvučnim preglednom srca i magnetnom rezonancom. Antitela na kardiotropne viruse (kada se urade 2x u razmaku od 3-4 nedelja) mogu da ukažu na akutnu infekciju ali ne i na zapaljenje baš na srčanom mišiću PA IH NE TREBA RADITI (sem kod sumnje na hepatitis ili HIV infekciju).

KRITERIJUMI ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE MIOKARDITISA

A. Tegobe koje ima bolesnik sa miokarditisom
• Naglo nastali bol u grudima koji se pojačava na udah
• Gušenje, pojačano zamaranje
• Preskoci u srčanom radu, osećaj lupanja srca, gubici svesti
• Teška, progresivna srčana slabost i stanje šoka

B. Dijagnostički kriterijumi:
I. EKG/Holter/test opterećenja
• Novonastale promene na EKG-u i/ili/24h Holter montoringu: AV blok I - III stepena, blok grane, promene ST/T segmenta (sa ili bez elevacije ST segmenta ili inverzija T talasa), komorska tahikardija ili fibrilacija, srčani zastoj (asistolija), pretkomorska fibrilacija, abnormalni Q zupci, niska voltaža, ekstrasistole, supraventrikularna tahikardija
II. Markeri oštećenja kardiomiocita
• Povišeni srčani enzimi (troponin) uz povišene markere zapaljenja (CRP)
III. Funkcionalne i strukturalne abnormalnosti na ultrazvučnom pregledu / kateterizaciji srca / Magnetnoj rezonanci
• Novonastalo neobjašnjeno proširenje srca sa ili bez smanjenja kontraktilnosti, povećanja debljine zidova, sa ili bez perikardnog izliva, sa ili bez pojave krvnih ugrušaka u srcu
IV. Osobine tkiva na magnetnoj rezonanci
• Edem i/ili vezivanje kontrasta tipično za miokarditis (kasno bojenje Gadolinijumom u spoljašnjim slojevima srca)

C. Karakteristike koje povećavaju sumnju na miokarditis:
• Telesna temperatura ≥38o C u periodu od prijema do unazad 30 dana uz znake respiratorne infekcije (drhtavica, glavobolja, bolovi u mišićima, opšta slabostt) ili gastrointestinalne infekcije (gubitak apetitka, mučnina, povraćanje, dijarea)
• Postojanje slične bolesti u porodici 

Bolesnici koji imaju više od 2 pozitivna znaka za miokarditis se upućuju na biopsiju srčanog mišića kojom se jedino može postaviti konačna dijagnoza. Biopsija se radi u lokalnoj anesteziji pod rendgenskom kontrolom u Sali za kateterizaciju srca, preko uvodnika debljine 2 mm kojim se kroz venu u preponi ili na vratu, a u novije vreme i kroz arteriju na ruci dodje do srca i uzme uzorak veličine 1-2 mm.

Od ključne je važnosti da se uzorci dobijeni biopsijom pregledaju ne samo patohistološki, već i da se imunohistohemijskim tehnikama odredi tip zapaljenjskih ćelija u srčanom tkivu, kao i tehnikama molekularne kardiologije prisustvo kardiotropnih virusa (PCR). Ova metodologija je od pre tri godine dostupna i u našoj zemlji zahvaljujući trudu i entuzijazmu prof. dr Maje Stanojević i prof. dr Aleksandre Knežević sa Instituta za mikrobiologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu. Oktobra 2018. je Beograd bio domaćin 15. Evropske konferencije o bolestima srčanog mišića i perikarda na kome je 146 predavača edukovalo 720 učesnika iz 21 zemlje o novinama u dijagnostici i lečenju ovih često kompleksnih oboljenja i praktičnim kursom o PCR dijagnostici u miokarditisu koji je držala prof. Sabine Pankuweit, šefica kardioimununološke laboratorije na Univerzitetu u Marburgu, gde sam i sam doktorirao 2002. godine.

endomiokardna biopsija

Koje posledice upala srčanog mišića može da izazove?

Kod velike većine bolesnika virusna infekcija ne dovede ni do kakavih trajnih oštećenja srca. Kao i grip, kada virusna infekcija prođe, prestaje i zapaljenje srčanog mišića i sve tegobe. Manji deo pacijenata razvije dilatativnu kardiomiopatiju (srce se proširi i oslabi) što onda zahteva doživotno lečenje, smanjuje sposobnost za fizički napor, kvalitet i dužinu života. Veoma retko miokarditis brzo napreduje i za kratko vreme može da ubije bolesnika ili zahteva mehaničku potporu srcu (2%), a retkim bolesnicima koji se ne oporave je neophodna transplantacija (npr. miokarditis gigantskih ćelija). Osobe koje su se oporavile od miokarditisa treba da u sledećih šest meseci izbegavaju veće fizičke napore, a ukoliko su sportisti, imaju u tom periodu zabranu takmičenja. Takodje treba da izbegavaju zagušljive prostore gde ima puno prehladjenih ljudi i da se u sezoni vakcinišu protiv virusa gripa. Kada se posle prehlade, gripa ili stomačnog virusa pojavi zamaranje, aritmije ili gušenje treba se što pre javiti lekaru.

Šta je miokarditis gigantskih ćelija?


Prvi slučaj miokarditisa džinovskih ćelija opisali su medicinski radnici 1905. Međutim, i dalje učimo i saznajemo nove detalje i širimo naše razumevanje o ovoj retkoj bolesti. U periodu od 1905. do 1987. na autopsijskim podacima opisani su slučajevi miokarditisa džinovskih ćelija, sa preživljavanjem obično kraćim od 3 meseca od početnog javljanja simptoma.

Generalno, miokarditis džinovskih ćelija je bolest koja se brzo razvija i koja se često završava fatalnim ishodom. Miokarditis džinovskih ćelija, u terapijskom smislu, je poremećaj koji može odgovoriti na određene imunosupresivne lekove ili koji može zahtevati transplantaciju srca. Sada znamo da sa ranom dijagnozom uz pomoć biopsije srca i brzim imunosupresivnim lečenjem, 90% pacijenata sa miokarditisom džinovskih ćelija preživi najmanje godinu dana.

giant cell myocarditis

Kako se sprovodi lečenje miokarditisa i koliko dugo traje?

Ono što je dokazano da pomaže je terapija za srčanu slabost ili aritmije ako se oni razviju. Anti-virusna terapija (interferon) ili imuno-modulatorna terapija (imuno-globulini) se ispituju u velikim kliničkim studijama i još uvek se ne koriste rutinski. Imunosupresivna terapija (kortikosteroidi) se daju SAMO bolesnicima koji su imali virusni miokarditis, ali se virus više ne detektuje iako se održava zapaljenje i srčana slabost ili je dokazan miokarditis gigantskih ćelija ili sarkoidoza srca. Bolesnicima sa teškom progresivnom srčanom slabošću pomažu pumpe za mehaničku potporu srcu (ECMO ili ređe LVAD) koji preuzmu ili pomognu srčanu funkciju za vreme od nekoliko dana do nekoliko nedelja dok se srce ne oporavi ili dok ne bude moguća transplantacija srca. Ona je rezervisana za najteže forme progresivnog miokarditisa i dilatativne kardiomiopatije sa zapaljenjem.

Oporavak nakon miokarditisa

Nakon lečenja, većina pacijenata žive normalne i kvalitetne živote oslobođene posledica miokarditisa. Za ostale će, međutim, biti potrebni kontinuirani kardiovaskularni lekovi ili čak transplantacija srca. Sve u svemu, smatra se da miokarditis koji može da izazove dilatativnu kardiomiopatiju čini do 45 procenata u strukturi uzroka transplantacije srca u SAD.

Promene u smislu prihvatanja režima zdravog načina života takođe mogu podržati pravilnu funkciju srca. Lekar vam može preporučiti da smanjite unos soli ishranom, izbegavate alkohol, ograničite unos tečnosti i prekinete sa pušenjem. Takođe, obično se savetuje da izbegavate takmičarske sportove i druge rigorozne vežbe tokom perioda nakon dijagnoze.

Može li se miokarditis javiti više od jednog puta?

Da, miokarditis se može ponoviti, a u nekim slučajevima može dovesti do hronično uvećanog srca (nazvanog dilatativna kardiomiopatija). Ne postoji poznat način za sprečavanje recidiva miokarditisa. Međutim, rizik od recidiva je nizak (verovatno oko 10 do 15 procenata).

Šta se može učiniti za sprečavanje miokarditisa?


Nisu poznate promene u načinu života ili medicinski tretmani koji sprečavaju pojavu i nastanak virusnog miokarditisa.

S obzirom da je miokarditis relativno retka bolest, podaci u vezi sa njegovim uzrocima i efikasnim lečenjem su ograničeni. Veruje se da miokarditis nije nasledan, odnosno, za sada nije poznat nijedan gen koji predisponira ljude na miokarditis.

https://www.myocarditisfoundation.org/about-myocarditis/

Pogledajte još...