Kuda stremi anesteziologija novog veka?

Prof. dr Miomir Jović, upravnik Klinike za anesteziju i intenzivno lečenje Instituta za kardiovaskularne bolesti Dedinje, jedno je od najvećih imena u kardioanesteziji na našim prostorima. Svedok je i poznavlac izuzetnog napretka ansteziologije tokom prethodnih nekoliko decenija. U razgovoru sa njim, otkrivamo put koji je kardioanestezija prešla i kuda stremi moderna anesteziologija. 

Prof dr Miomir Jovic

Prof. dr Miomir Jović

Napredak anesteziologije

Krajem prošlog veka, anesteziologija kao deo savremene medicinske nauke dobija poseban zamah podstaknut brojnim tehnološkim dostignućima u medicini. Bolje poznavanje intracelularnih mehanizama i intracelularne signalizacije, strukture i funkcije nekih celularnih receptora od nekoliko hiljada postojećih, praćeno je napretkom farmakoterapije, otkrićem brojnih lekova sa uskospecifičnim dejstvom.

Tehnološki napredak, otkriće novih materijala, tehnička dostignuća i brzi razvoj softverske tehnologije uzrok su značajnog napretka medicine uopšte i anesteziologije.  Poseban napredak je ostvaren u opremi za dijagnostičko-terapijske procedure. Ultrazvučna dijagnostika, komjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca... otvaraju potpuno novo polje dijagnostičkih i terapijskih procedura.

Sve kompleksnije procedure, sve veći broj dijagnostičko – terapijskih procedura i hirurških zahvata i sve veći broj pacijenata sa složenim pratećim bolestima predstavlja svakodnevni izazov za anesteziologiju i anesteziologa.  Pored postojeće konvencionalne anestezije za operativno lečenje, otvaraju se nova polja delovanja: intenzivno peri- i postoperativno lečenje, terapija bola i uvođenje savremenih metoda mehaničke ventilacije, hemodinamskog monitoringa i podrške terminalnoj slabosti organa. Produžena mehanička ventilacija, složeni modeli dijalize za različite forme bubrežne insuficijencije i mehanička potpora cirkulacije samo su deo savremenog perianestezijskog lečenja. Početak savremene hirurgije počinje primenom anestezije sredinom devetnaestog veka.

Anestezija u kardiohirurgiji

U okrilju razvoja kardiohirurgije pedesetih godina prošlog veka, uvođenja vantelesnog krvotoka u rutinsku primenu, počinje razvoj kardioanestezije. Našavši se u novom okruženju, za današnje prilike u skromnim uslovima, kardioanestezija krči put napretka. Suočeni sa robusnom opremom vantelesnog krvotoka, bez kontrole delovanja heparina, rutinskim masivnim transfuzijama krvi, bablujućim oksigenatorima, bez savremenih dijagnostičkih aparata (ehokardiografa, CT-a, fiberoptičkog bronhoskopa...), sa monitorima na kojima je samo jedan kanal EKG-a i jedan kanal za direktno merenje pritiska, vrlo jednostavnim monitorima za korišćenje plućnog arterijskog katetera uz izračunavanje parametara, stičemo prva iskustva da bi krajem 80-ih radili oko 1000 kardioanestezija godišnje u Institutu „Dedinje“. Nošeni dobrim rezultatima, entuzijazmom i željom da stičemo znanja, uz iskustva koja  smo dobijali kroz saradnju sa kolegama iz tada najeminentnijih centara,  Hjustona, Milvokija, Klivlenda ... ulazimo u drugu etapu.

Devedesetih godina počinjemo sa rutinskom primenom membranskih oksigenatora, savremenijih monitora sa više kanala za invazivno merenje pritisaka, uz invazivni monitoring hemodinamike plućnim arterijskim kateterom.  Jednostavni aparati za intraoperativno spašavanje krvi značajno menjaju koncepciju perioperativne nadoknade krvi, a u svakodnevnu praksu ulazi transfuzija komponenata krvi vođena individualno kreiranim pristupom za svakog pacijenta.

anestezija u kardiohirurgiji

Istovremeno, na internacionalnim skupovima, posebno kongresima EACTA-e vodi se žestoka diskusija o mestu i ulozi transezofagealne ehokardiografije u okviru kardioanestezije i prof. Jan Poelaert žestoko brani stav da transezofagealna ehokardiografija treba da bude deo svakodnevnog rada kardioanesteziologa. Oprema za transezofagealnu ehokardiografiju, u to vreme, nije široko dostupna. Nedovoljno upućeni pružamo otpor toj ideji smatrajući da je to deo posla koji pripada kardiolozima, najžešći otpor pružaju britanski anesteziolozi. Vreme nas je potpuno demantovalo. Savremena kardioanestezija je danas, nezamisliva bez perioperativne ehokardiografije. Još jednom se potvrdilo da je put nauke i napretka krivudav i pun stranputica.

Sa prvim transplantacijama srca i jetre u julu 1995. godine pravimo značajan iskorak. Postajemo svesni de je multidisciplinarni rad lekara svih profila neophodan i svakodnevno učimo jedni od drugih (hirurzi, anesteziolozi, hepatolozi, kardiolozi, imunolozi, infektolozi, mikrobiolozi...).  Istovremeno uviđamo nešto još važnije, značaj organizacije i koordinacije rada kao i značaj kontinuirane edukacije svih u timu, posebno medicinskih sestara i tehničara. Usvojeni program transplantacije organa, organizacija rada i stečena znanja,  ima i druge, dalekosežne efekte na svakodnevni rad.

Kardioanesteziolog u perioperativnom lečenju bolesnika

U proteklim decenijama mesto i uloga anesteziologa u perioperativnom lečenju se menja, ali nešto ostaje isto. Vaskularni hirurg, akademik prof. dr Đorđe Radak je napisao:

„ ...Rudarima, anesteziolozima i hirurzima je Bog u ovom, zemaljskom, životu namenio posebno teške ispite fizičke izdržljivosti i duhovne čvrstine. Od tri grupe iskušenika, možda je ipak najteže anesteziolozima. Anesteziolog leči najteže bolesnike i tamo gde ljudsko biće ulazi i gde izlazi iz ovog sveta, oslobađa ga bola i brine o teškom bolesniku koji će biti operisan, tokom operacije i posle. Kada je najteže, kada najviše boli, kada je čovek bez svesti, pojavljuje se anesteziolog, da brine o njemu i da ga čuva. Kada kriza prođe anesteziolog ponovo nestaje i postaje nevidljiv...

Moderna kardioanestezija

Šta obuhvata savremena kardiovaskularna anestezija?

Anesteziju za:

  • Kardiohirurške i vaskularne operacije
    • Kompleksne kardiohirurške, vaskularne, endovaskularne i hibridne procedure
    • Pacijente visokog rizika i niske funkcionalne rezerve, odmakle životne dobi i brojnih pratećih bolesti
    • Elektrofiziološke procedure
  • Interventne kardiološke
    • Kompleksne dijagnostičko -  terapijske procedure
  • Postoperativno lečenje

kardiohirurgija

Savremena kardiovaskularna anestezija se ne može zamisliti bez ovladavanja bronhoskopijom, niti savremena kardioanestezija bez poznavanje ehokardiografije. Sve je prisutnija dilema gde su granice ovladavanja pojedinim metodama za anesteziologa. Savremene metode invazivnog, manje invazivnog i neinvazivnog monitoringa (kojima se neosporno dobijaju vrlo osetljivi i fini pokazatelji hemodinamskih promena i metabolizma, mehaničke ventilacije, dubine anestezije i oksigenacije mozga...) zahtevaju dodatni napor ovladavanja ne samo tehnikom nego i metodologijom tumačenja rezultata. Aparati za anesteziju i mehaničku ventilaciju, opremljeni brojnim opcijama  mehaničkog disanja, monitoringom mehanike disanja i razmene gasova, nameću potrebu posebnog usavršavanja. Sve složenije hirurške procedure i sve veći broj pacijenata odmakle životne dobi, sa brojnim pratećim bolestima, postavlja zahtev produženog intenzivnog lečenja i potreba za produženom mehaničkom ventilacijom, invazivnim monitoringom, inotropnom potporom kao i mehaničkom potporom cirkulacije. Bubrežna insuficijencija u postoperativnom lečenju je sve češća i zahteva mehaničku potpore bubrežne funkcije (različitih oblika) što značajno produžava lečenje i čini ga složenijim. Ishrana najtežih bolesnika, modulacija inflamatornog odgovora, SIRS i MODS čine pomenute probleme još složenijim.

Uvođenje koncepta Totalne IntraVenske Anestezije u svojoj savremenoj formi ciljano usmerene koncentracije anestetika (TCI), značajno menja shvatanje farmakodinamije anestetika, i koncepta anestezije. Pritom je, u anesteziologiju, uvedena nova dimenzija uloge anestetika u protekciji organa, posebno kardioprotekciji.

Tako, danas postaje sutra

Pored navedenih metoda savremeni koncept transfuzije krvi i derivata, uz sofisticiranu kontrolu i lečenje mehanizama koagulacije, zasnovan je na individualno usmerenoj terapiji za svakog pacijenta. Uz primenu akutne normovolemijske hemodilucije i perioperativna protekcija organa optimalnom perfuzijom odnosno oksigenacijom, hemodinamskom optimizacijom i modulacijom intracelularnih mehanizama predstavlja deo svakodnevne kliničke prakse.

Za četiri decenije rada Instituta,  Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje izrasla je u modernu, složenu, visoko profesionalnu instituciju koja primenjuje sve navedene procedure, neprekidno osvajajući nova znanja. Kroz oko 4700 anestezija godišnje i isto toliko pacijenata lečenih u Odeljenju za intenzivno lečenje sa preko 12000 dana intenzivnog lečenja dosegla je sam vrh naše i savremene medicine.

Moram da naglasim da trenutno važeći pravilnici i regulativi koji uređuju rad službe anestezije (broj i struktura zaposlenih i obavezne opreme) u Srbiji zaostaju za potrebama savremene anesteziologije i intenzivnog lečenja. A tamo gde su zakonske odredbe u skladu sa zahtevima savremene anestezije, najčešće se ne primenjuju.

Suočeni smo sa značajnim deficitom kvalitetnih kadrova medicinskih sestara/tehničara i lekara. Savremeni vidovi komunikacije, transfer informacija i već pomenuti razlozi učinili su da se suočavamo sa nenadokandivim odlivom kadrova svih profila...

Brojni su razlozi, već dobro poznati, ukupnog položaja zdravstva u društvu i konvencionalnog, zastarelog modela obrazovanja. Savremeni modeli obrazovanja zahtevaju detaljniju rekonstrukciju organizacije obrazovanja na svim nivoima uz značajno učešće simulacionih centara, što opet iziskuje nova ulaganja i nove profile nastavnika i instruktora...

kardioanestezija

Vodiči za lečenje. Da ili ne?

Sa druge strane, poslednjih godina prošlog veka narasta dilema da li se bezuslovno pridržavati vodiča i protokola dijagnostičko-terapijskih procedura. Vodiči su neophodni kao rezultat razmene znanja i stečenog iskustva u nameri da se propusti svedu na najmanju meru i standardizuje terapija i lečenje. Nepovoljno je to, što je najveći broj preporuka rezultat manjih kliničkih studija i preporuka pojedinaca ili grupa eksperata, a ne rezultat multicentričnih, prospektivnih, randomizovanih studija, jer je ovakve studije teško organizovati. Ima se utisak, da lečenje zasnovano na činjenicama, ukoliko se sprovodi bezuslovno, guši kreativnost i odgovornost lekara i relativizira objektivnu procenu. Ponekad, predstavlja zaklon od narastajućih zahteva, često neosnovanih, za preispitivanjem stručnosti, rada i kompetencija medicinskih radnika, što podstiče na sprovođenja protokola kako bi se izbegla medikolegalna odgovornost, a ne zbog toga što je to opravdano. Mada, ponekad je teško uvrstiti u protokol klinički tok složenog lečenja. Kliničar je taj koji treba da proceni trenutno stanje i kreira  plan lečenja imajući u vidu preporuke i protokole.

...

Vreme pred nama, kome sve brže idemo u susret, verovatno donosi, neslućenom brzinom, sve brži napredak, nove tehnologije i nove lekove i verovatno imperativ uskog usavršavanja u okviru anesteziologije ali i intenzivnog lečenja. Nameće se pitanje, možemo li da savladamo taj brzi napredak i novi horizont znanja ili će to zahtevati neku novu organizaciju i podelu rada i znanja u okviru kardioanestezije.

 

Pogledajte još...