Kontrastom indukovana nefropatija

Akutna povreda bubrega izazvana kontrastom je treći vodeći uzrok akutne bubrežne insuficijencije koja je povezana sa hospitalizacijom, iza smanjene bubrežne perfuzije i nefrotoksičnosti izazvane lekovima. Ovo stanje se dovodi u vezu sa produženim boravkom u bolnici, uglavnom zbog vremena potrebnog za praćenje bubrežne funkcije do oporavka. Povremeno je pacijentima potrebna privremena hemodijaliza kao terapijski modalitet. Dr Ksenija Babović Stanić objašnjava zašto nastaje popuštanje bubrežne funkcije nakon primene kontrastnog sredstva i kako se ovo stanje prevenira.

Ksenija Babović Stanić

Ksenija Babović Stanić

Šta je akutna povreda bubrega?

Akutna povreda bubrega (Acute Kidney Injury - AKI) je često komplikacija srčane hirurgije i obično se javlja kod pacijenata sa prethodno nastalom i postojećom hroničnom bubrežnom bolešću. Na raspolaganju se metode (remote ischemic preconditioning) kojima se može ublažiti povreda u smislu bubrežne ishemije - reperfuzije, povezane sa kardijalnom hirurgijom i koja može biti preventivna strategija za AKI.

Kako se definiše kontrastom indukovana nefropatija?

Kontrastom indukovana nefropatija (Contrast Induced Nephropathy - CIN) predstavlja treći najčešći uzrok jatrogeno izazvanih akutnih bubrežnih insuficijencija u bolničkim uslovima, posle koronarografije, hirurgije i hipotenzije. Definiše se kao postproceduralno povećanje serumskog kreatinina (sCr) od 25% ili apsolutno gledano više od 0,5 mmol/l (0.5 mg/dL), u odnosu na preproceduralnu vrednost, u prvih 5 dana od procedure. Iako je oštećenje najčešće reverzibilno i GFR (Glomerular Filtration Rate) se vraća na prvobitnu vrednost u toku 2 nedelje, može doći i do trajnog oštećenja. S obzirom na to da nema apsolutno efikasnog postupka kojim se ova komplikacija može izbeći, preporučuje se pre svega prepoznavanje bolesnika sa povišenim rizikom od ove komplikacije (preegzistirajuća blaga bubrežna insuficijencija, dijabetes melitus, starost, niska ejekciona frakcija (EF), dehidratacija, upotreba nefrotoksičnih lekova, hipotenzija, srčana insuficijencija itd.), a zatim i primena preventivnih mera koje treba prilagoditi riziku i stanju bolesnika. Najvažnija i najefikasnija mera je svakako ograničavanje količine kontrasta tako da odnos količine i GFR ne bude veći od 3,7 ili da maksimalna doza ne bude veća od 4,0 ml/kg.

kontrastom izazvano popuštanje bubrega

Kontrastom indukovana nefropatija je jedna od najvažnijih komplikacija angiografije kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću ili dijabetes melitusom. Sprečavanje CIN-a može smanjiti terapeutske troškove i boravak u bolnici. Standardna hidratacija i N-acetil cistein i atorvastatin (80 mg) su smanjili učestanost CIN-a, a ovaj režim je bio efikasniji nego rezim hidratacije i n-acetil cistein (bez atorvastatina) u smanjenu CIN-a. Shodno tome, razumno je da se atorvastatin prepisuje pre angiografije kod visokorizičnih pacijenata. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom koji su bili podvrgnuti koronarnoj angiografiji ili intervenciji, nije došlo do pogoršanja EF, ali je srčana insuficijencija povezana sa povećanim rizikom od CIN. Hitan PCI je bio značajno i nezavisno povezan sa rizikom od CIN.

Bubreg i kontrastna sredstva

Kontrastna sredstva (KS) primenjuju se u medicinskoj radiologiji od samih početaka ove grane medicine. Broj pretraga u kojima se koriste KS je u porastu, a primeni se preko 60 miliona doza godišnje. Kontrastna sredstva su vodeći uzročnik bubrežnog popuštanja u bolnicama. Nema drugog sredstva koje se daje u tako visokim dozama: prosečna doza od 100 ml kontrasta koncentracije 300 mg/ml sadrži 30 g joda!

U klasičnoj radiologiji razlikujemo pozitivna (barijumski i jodni preparati) i negativna (kiseonik, ugljen dioksid, helijum, ksenon) kontrastna sredstva. Pozitivna kontrastna sredstva mogu biti nerastvorljiva i rastvorljiva. Nerastvorljiva  se primjenjuju za prikaz šupljih organa, uglavnom organi za varenje - barijum sulfat (BaSO4). Rastvorljiva su jedinjenja koji sadrže jod, uglavnom derivati trijodbenzena.

Danas su u upotrebi uglavnom preparati koji su manje osmolalnosti i vrlo retkih nuspojava i alergijskih reakcija. Nuspojave se dele na blage (mučnina, povraćanje, svrab kože, osip, bol u rukama), srednje (urtikarija, edem lica, hipotenzija, bronhospazam) i teške (šok, edem larinksa, konvulzije, respiratorni i kardijalni arest).

kontrastni mediji u radiologiji

Kontrastom izazvana nefropatija je reverzibilna, neoligurična forma akutnog popuštanja bubrežne funkcije, koja se definiše porastom kreatinina u serumu za najmanje 25% osnovne vrednosti kreatinina. Porast kreatinina nastupa u prvih 48-72 h od primene kontrastnog sredstva, a oporavak unutar 3-5 dana. Prema brojnim radovima učestalost nastanka je 0-50%. Perzistentno popuštanje možemo očekivati kod dijabetičara i kod pacijenata kod  kojih je rađena koronarografija. Mehanizam nastanka nije poznat, a osnovne teorije su:

  • medularna hipoksemija
  • direktni citotoksični uticaj kontrasta.

Diferencijalno dijagnostički treba misliti na ishemijsku akutnu tubularnu nekrozu, akutni intersticijski nefritis, emboliju renalne arterije. Postoje brojni faktori rizika za razvoj kontrastne nefropatije o kojima moramo voditi računa kada šaljemo pacijenta na kontrastne pretrage. To su: prisutno popuštanje bubrežne funkcije (kreatinin u serumu >132 mmol/l ili GFR<60 ml/min/1,73 m2), šećerna bolest sa AKI, srčano popuštanje, dehidracija, starost iznad 70 godina, multipli mijelom, uzimanje nefrotoksičnih lekova, nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), cisplatine, aminoglikozidnih antibiotika, ACE inhibitora i primena jodnog kontrasta u poslednjih 72 h.

Kako se sprečava pojava kontrastom indukovane nefropatije?

Kako bi se smanjio broj slučajeva kontrastom indukovane nefropatije potrebno je sprovoditi mere prevencije, a to su:

  • korištenje drugih radioloških metoda, ako je klinički moguće, kod visokorizičnih bolesnika - ultrazvuk (UZV), magnetna rezonanca (MRI), kompijuterizovana tomografija (CT) bez kontrasta;
  • upotreba niskoosmolarnih ili izoosmolarnih KS;
  • korištenje manjih doza KS (npr. za prikaz A-V fistule sigurno je ako se primeni <10 ml KS) i izbegavanje ponavljanja kontrastnih pretraga unutar 72 h;
  • izbegavanje uzimanja potencijalno rizičnih lekova;
  • dobra hidracija pacijenta, na usta ili davanjem infuzija i
  • primena acetilcisteina.

Preporuka je da se 48 h pre pretrage prestane uzimati metformin, 24-48 h pre pretrage stopirati unos aminoglikozidnih antibiotika, NSAIL, cisplatine, metotreksata, ACE inhibitora, blokatora angiotenzin receptora, manitola, diuretika.

Uzimanjem tečnosti na usta može se postići zadovoljavajuća hidracija pacijenta, kao i infuzijama 0,45% ili 0,9% natrijum hlorida (izotonični rastvor ima povoljnije delovanje). Infuzije treba davati visokorizičnim pacijentima, u količini od 1-1,5 ml/kg/h, 6-12 h pre radiološkog ispitivanja i isto toliko nakon pretrage. Infuzija natrijum bikarbonata 154 mEq/L (=154 ml 8,4% NaHCO3) u 5% glukozi 3 ml/kg/h pokazala je bolje rezultate, koji su dovedeni u pitanje novijim istraživanjima, te konačni stav tek treba definisati.

Acetilcistein je antioksidans, a nije specifičan, namenjen je za korišćenje u bolnicama samo za lečenje trovanja paracetamolom. Međutim, najčešće se primjenjuje kao sekretolitik, a koristi se i kod lečenja zavisnosti na kokain jer poništava hemijske promene u mozgu izazvane kokainom. Za prevenciju CIN primjenjuje se najčešće u dozi od 600 mg 2 puta dnevno tokom 2 dana (dan pre i dan posle ili dan pre i na dan primene kontrasta). Ostali primenjivani lekovi (blokatori kalcijumskih kanala, teofilin, dopamin, fenoldopamin, antagonisti receptora endotelina) nisu dokazali povoljno delovanje u prevenciji.

prevencija kontrastom indukovane nefropatije

Kada se primenjuje hemodijaliza?

Kontrastna sredstva se lako odstranjuju i hemodijalizom i peritonealnom dijalizom. Primena dijalize je potrebna samo u slučaju većeg porasta kreatinina (ako je kreatinin u serumu veći od 352 mmol/l). Hemodijaliza se ne preporučuje kao rutinska metoda, a hemodijafiltracija ima povoljniji uspeh ali je potrebna dodatna potvrda korisnosti i opravdanosti primene. Nakon primene kontrastnog sredstva dolazi do pojave lažno pozitivnog nalaza na proteinuriju (do 1,5-2 g/l). Zbog toga ne bi trebalo sprovoditi test na proteinuriju barem 24 h nakon davanja kontrastnog sredstva.

Akutna povreda bubrega i kardiohirurgija

Studija koju su sproveli Santiago Garcio i saradnici tokom 2012. godine pokazuje da je incidenca AKI nakon srčane hirurgije iznosila je 40,2%. Faktori koji su bili značajno povezani sa razvojem AKI uključivali su: starost, kombinovanu (valvularnu hirurgiju i koronarnu hirurgiju - CABG) u poređenju sa izolovanom CABG, prisustvo dijabetesa, hronična srčana insuficijencija ili preoperativne neurološke bolesti, upotreba ACEI/ARB, hitna hirurgija, operacije na pumpi, hipotenzija tokom operacije, korišćenje vazopresora i postoperativna hipotenzija.

Akutna povreda bubrega je veoma rasprostranjena i česta komplikacija nakon kardiohirurgije. Kod 30% kardiohirurških pacijenata razvije se akutna povreda bubrega. Dijaliza je potrebna u približno 1-2% pacijenata. Neki od faktora rizika, kao i faktori komorbiditeta (dijabetes, ranija bolest bubrega, disfunkcija leve komore) su jasno povezani sa razvojem bubrežne slabosti. Takođe je važno i prisustvo intraaortne balon pumpe i trajanje kardiopulmunalnog bajpasa za razvoj bubrežne slabosti.  Razvoj akutne bubrežne slabosti u kardiohirurgiji je ćelijska ishemija koja rezultira epitelnim i vaskularnim endotelnim povredama. Glomerularna filtracija se održava dok arterijski krvni pritisak ne padne ispod 80 mmHg, što doprinosi hemodinamskoj nestabilnosti.

akutno popuštanje bubrega

Ko je u riziku?

Pacijenti sa postojećim komorbiditetima, poodmaklim godinama života, aterosklerozom, hroničnom hipertenzijom, imaju oštećenu autoregulaciju bubrega. Takođe, izvesni lekovi utiču na autoregulaciju bubrega (NSAIL, ACE inhibitori, AT blokatori i kontrasna sredstva), kao i proinflamatorna stanja. Funkcija bubrega može da se pogorša i kada je arterijski krvni pritisak u okviru normale. Ishemija bubrega može biti izazvana proinflamatornim događajima uključujući operativne traume. Sve to može da uzrokuje hemodinamsku nestabilnost koja se odražava na bubrežnu funkciju.

Bubreg generalno može tolerisati hipoperfuziju dosta dobro. Ali, anemija i transfuzija eritrocita, mogu dodatno narušiti i kompromitovati funkciju bubrega.

Perioperativna anemija u kardiohirurgiji je povezana sa raznim nepovoljnim ishodima uključujući i bubrežnu slabost. Naime, kod anemije se umanjuje dostava kiseonika u bubrege, posebno kada su bubrezi već oštećeni. Anemija umanjuje hemostazu jer je trombocitna funkcija takođe zavisna od koncentracije hemoglobina. Transfuzija može narušiti dotok kiseonika u tkiva, može izazvati proinflamatorno stanje, pogoršati oksidacioni stres.

Da sumiramo…

  • Medicinski radnici bi trebalo da poznaju faktore rizika za nastanak kontrastom indukovane nefropatije i da identifikuju rizične pacijente.
  • Volumna eskpanzija i hidratacija su ključni momenti pre i posle primene kontrasta.
  • Lekove sa visokim rizikom treba zaustaviti pre izlaganja kontrastu kada je to moguće.
  • Treba razmotriti alternativne metode snimanja, kao što su ultrasonografija i radiografija, ako će dati slične rezultate.
  • Lekari bi sa radiolozima trebalo da razgovaraju o mogućnosti aplikovanja kontrasta u malim dozama i nisko- ili izo-osmolarnog nejonskog kontrastnog sredstva, posebno kod pacijenata sa postojećom bolešću bubrega.
  • Pacijente sa visokim rizikom treba pažljivo pratiti u smislu nastanka i razvoja akutne povrede bubrega preko nivoa kreatinina u serumu tokom 48 do 72 sati nakon izlaganja kontrastu.

Pogledajte još…