Često se čuje pojam ergospirometrija. U razgovoru sa prof. dr Dejanom Popović, našim vodećim ekspertom za ovu oblast, saznajemo šta je, zapravo, ergospirometrija, kome je namenjen ovaj test, kako se izvodi.
Prof. dr Dejana Popović
Kardiolog u Kliničkom centru Srbije, docent na katedri za fiziologiju Univerziteta u Beogradu, član Evropskog kardiološkog društva, ko-predsednik Srpskog društva za prevenciju hroničnih nezaraznih bolesti.
Šta je ergospirometrija?
- Kardiopulmonalni ili ergospirometrijski test (cardiopulmonary excercise test - CPET) predstavlja test fizičkim opterećenjem uz istovremeno praćenje hemodinamskih, elektrokardiografskih i ventilatornih parametara. Predstavlja zlatni standard u proceni ukupnog funkcionalnog kapaciteta ispitivane osobe.
Koja je prednost ergospirometrije u odnosu na standardni test opterećenja?
Kardiopulmonalni test opterećenjem je unapređen u odnosu na klasičan ergometrijski test time što podrazumeva i merenje udahnutog O2 i izdahnutog CO2, čime je omogućeno određivanje dodatnih funkcionalnih kardiovaskularnih, disajnih i metaboličkih parametara, a time i ukupnog aerobnog kapaciteta organizma, radne i ventilatorne efikasnosti.
Šta je to aerobni, odnosno funkcionalni kapacitet?
Aerobni kapacitet predstavlja objektivnu meru ukupnog funkcionalnog, tj. radnog kapaciteta zdrave ili bolesne ispitivane osobe, i izražava se ukupnom potrošnjom O2 tokom testa fizičkim opterećenjem. Potrošnja kiseonika ili VO2 je količina kiseonika koja je neophodna za vršenje fizičkog rada. Aerobni kapacitet je fiziološki manji kod starijih osoba u odnosu na mlađe, ali i kod žena u odnosu na muškarce iste životne dobi. Potrošnja O2, pa samim tim i radni kapacitet, opada sa svakom dekadom starosti (30% je manji kod osobe od 50-60 godina u odnosu na osobu 20-30 godina), a kod žena je manji za 25% u odnosu na muškarce iste životne dobi zbog manje mišićne mase. Aerobni kapacitet je smanjen i kod neutreniranih i kod bolesnih osoba iz različitih razloga.
Za većinu ljudi metabolički zahtev za kiseonikom ili potrošnja kiseonika je u miru u proseku 3.5 ml O2/min/kg, što je i vrednost od 1 metaboličkog ekvivalenta ili MET-a.
Radi uporedbe, treba znati da je rad od 2-3 MET-a na primer rad daktilografa, šetnja brzinom od 3 km/h, vožnja biciklom od 8 km/h, igranje bilijara, kuglanje; rad od 5-6 MET-a bi bio ekvivalentan šetnji brzinom od 6.5 km/h ili vožnji biciklom brzinom od 16 km/h, dok rad od 7-8 MET-a upražnjavaju radnici na teškim fizičkim poslovima, sportisti.
Potrošnja O2, pa samim tim i radni kapacitet, dakle zavisi i od nivoa utreniranosti. Smatra se da je za zdravu sedentarnu populaciju karakteristična vrednost maksimalne potrošnje O2 oko 20-30 ml/kg/min, dok je za minimalno fizički aktivnu populaciju ta vrednost više od 30 ml/kg/min. Kod nekih atletičara je zapažena vrednost i od 60, pa i 90 ml/kg/min.
Kada se prilikom napora iscrpe aerobne sposobnosti organizma, tj. kada organizam više nije u mogućnosti da uz upotrebu kiseonika koristi efikasne izvore energije za svoj rad, on počinje da koristi neefikasne anaerobne izvore energije koji mogu kratkotrajno da omoguće dalji nastavak aktivnosti do samog iscrpljenja. Ergopsirometrija omogućava detektovanje ovog momenta (određivanje tzv. anaerobnog praga), i na osnovu toga proceni stepen fizičke spremnosti zdravih ili bolesnih ispitanika.
Od čega zavisi funkcionalni kapacitet?
Osnovni parametri koji utiču na potrošnju O2 su plućna ventilacija, pumpna sposobnost srca, kapacitet krvi za prenos O2, distribucija perifernog krvotoka, ekstrakcija kiseonika od strane mišića. Kada se određuje objektivna potrošnja O2, uvek treba imati na umu da neki (ili svi zajedno) od navedenih parametara (stanja) može uticati na smanjenu potrošnju O2. Tako, merenje ovog parametra odslikava zdravlje srca, krvnih sudova, pluća, same krvi, periferne muskulature i sveukupnih metaboličkih procesa.
Zašto je i kada važno uraditi ergospiroemtrijski testiranje?
U kliničkoj praksi postoje situacije kada se pacijent žali na nedostatak vazduha, što je po definiciji subjektivni osećaj, pa treba otkriti da li je on objektivno uzrokovan, i ako jeste, da li je taj nedostatak vazduha po poreklu plućne, srčane, metaboličke prirode, ili potiče iz bolesti krvi i mišića.
Kod osoba sa osećajem smanjene tolerancije napora vrlo je važno objektivno dokazati da li je taj osećaj realan ili subjektivan. Ukoliko se intolerancija napora dokaže, CPET pomaže da se otkrije njen uzrok (evaluacija doprinosa respiratorne i kardijalne etiologije, mitohondrijalne miopatije, psiholoških faktora, dekondicioniranja itd).
Postoje situacije kada ispitivana osoba ne uradi dovoljno angažovano ergometrijski test, i pritom ima tegobe, pri čemu ne postoje jasni elektrokardiografski i drugi objektivni pokazatelji koji bi objasnili nastale tegobe. U takvim situacijama često ne znamo da li se radi o simulaciji bolesti ili ispitanik ima određeni zdravstveni problem. U tim slučajevima je dobro uraditi CPET i razlučiti da li je neko patološko stanje u pitanju, da li se jednostavno radi o nedostatku kondicije, ili su tegobe neosnovane.
Takođe je ponekada bitno da se nakon koronarne (bajpas) hirurgije, ali i drugih kardioloških i kardiohirurških intervencija, uradi CPET da bi se videlo kakvo je objektivno funkcionalno stanje pacijenta, te da se na osnovu toga odredi najpovoljnii oblik i stepen seta rehabilitacionih vežbi fizičkim opterećenjem.
Dalje, CPET je veoma dobro uraditi pre priprema za velike operacije, naročiti kada postoje udružene bolesti, zato što na najbolji mogući način i vrlo objektivno pokazuje sposobnost bolesnika da izdrži planiranu intervenciju bez značajnih vitalnih komplikacija.
Posebno je važno uraditi kad god je moguće CPET kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, jer je objektivizacija aerobnog kapaciteta kod ovih pacijenata važna iz nekoliko razloga: zbog objektivne evaluacije funkcionalnog statusa ove grupe teških srčanih bolesnika; zbog optimalnog programiranja nivoa opterećenja rehabilitacionih vežbi; zbog objektiviziranja prognoze; zbog postavljanja indikacije za potrebu mehaničke cirkulatorne potpore i/ili srčanog transplantata (situacija kada je potrošnja kiseonika <10 ml O2/kg/min ili 3 MET). CPET je koristan u proceni efekta resinhronizacione terapije kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, kod procene funkcionalnog statusa pacijenata sa jedno ili dvokomorskom mehaničkom cirkulatornom potporom, kao i nakon srčanog transplantata. Dalje, sve je više situacija kada ehokardiografija sama za sebe ne može da postavi dijagnozu srčane insuficijencije, u slučajevima očuvane pumpne sposobnosti srca. U tim situacijama uloga ergospirometrijskog testa u dijagnostičkom smislu može biti ključna.
CPET pomaže postavljanu dijagnoze kod pacijenata sa ishemijskom koronarnom bolešću srca kod kojih je elektrokardiografski zapis u miru ili običnom ergometrijskom testu inkonkluzivan.
CPET se koristi u proceni bolesnika sa srčanim manama, plućnom hipertenzijom, bolestima pluća, metaboličkim bolestima, i to kako u dijagnostičkom smislu, stratifikaciji rizika, tako i u praćenju efekata terapije.
I na kraju, vrlo je važno pomenti da CPET omogućava objektivnu procena stanja asimptomatskih osoba sa posebnim zanimanjima (piloti, policajci, sportisti...) ili onih koji nameravaju da se uključe u program sa ekstremnim fizičkim naprezanjem. Takođe, procena stepena invaliditeta najbolje se vrši ergospirometrijskim testom.
Ko ne može da radi ergospirometrijski test?
Ergospirometrijski test ne mogu da rade osobe koje su prebolele akutni infarkt miokarda u prethodna 2-3 dana, akutnu emboliju ili infarkt pluća, koje imaju krv desaturisanu kiseonikom, nestabilnu anginu, bilo kakvu infekciju, trombozu, aritmije sa hemodinamskom nestabilnošću, respiratornu insuficijenciju i tireotoksikozu.
Kako se izvodi ergospirometrijski test?
CPET se bazira na fizičkom opterećenju ispitivane osobe uz korišćenje maske, na pokretnoj traci (tredmil) ili ergo biciklu, prilagođenim protokolima. Savetuje se da se 8h pre testa ne puši, da se na dan testa ne vežba, da ispitanici budu na svojoj punoj terapiji, te da se najmanje 2 h pre testa konzumira lak obrok.
Da bi se uradio CPET, mora postojati odgovarajuća aparatura. Ona se sastoji od savremenih uređaja koji mere protok ventilacije (inspiratorni i ekspiratorni protok), pri čemu ne mere zapreminu udahnutog i izdahnutog vazduha. Obavezni deo CPET uređaja sačinjavaju gasni analizatori koji veoma brzo određuju sadržaj O2 i CO2 u udahnutom i izdahnutom vazduhu, i računar koji izračunava potrebne parametre za spiroergometrijske analize na osnovu vrednosti ovih podataka.
Pre izvođenja CPET treba odrediti plućne volumene i kapacitete pri mirnom i forsiranom disanju, kao i krivu protok – volumen, kojom se vrši procena respiratorne funkcije ispitivane osobe u stanju mirovanja. Da bi se mogli tumačiti rezultati dobijeni tokom CPET potrebno je evaluirati osnovne spirometrijske parametre u mirovanju. Na osnovu spirometrijskih parametara u miru ili CPET se procenjuje da li se kod pacijenta radi o plućnom oboljenju ili ne, odnosno da li je nedostatak vazduha plućne ili druge etiologije. Ako se proceni da je spirometrija u miru relativno uredna, onda verovatno (ne sigurno) znači da problem nije respiratorne etiologije (na primer bronhijalna astma se ponekada ne prikazuje u miru, nego u testu opterećenja). Dakle, u slučaju uredne spirometrije u miru, uzrok tegoba može biti poremećaj ventilacije u naporu, smanjen prenos kiseonika do perifernih tkiva (u slučaju anemije), poremećaj preuzimanja O2 od strane mišića, ali najčešće poremećaj rada srca i povišen sistemski i plućni arterijski pritisak. Treba naznačiti da se vežbanjem i poboljšanjem fizičkog funkcionalnog kapaciteta poboljšavaju svi faktori koji utiču na bolju oksigenaciju perifernih tkiva, kako plućna i srčana funkcija, tako i preuzimanje O2 od strane mišića.
Da li je CPET i koliko dostupan u današnje vreme?
I pored značajnih mogućnosti i prednosti CPET u objektivnom određivanju brojnih funkcionalnih parametara, njegova upotreba u kliničkoj praksi je limitirana, zbog nedostatka opreme i edukovanog kadra. Zasada, radi se u nekoliko tercijarnih ustanova u Srbiji, i potrebno je više angažmana da se njen značaj iskoristi u rutinskoj praksi.
