Bolest karotidnih arterija

Bolest karotidnih arterija zauzima dominantno mesto u modernoj vaskularnoj hirurgiji. Posledice neprepoznate i nelečene bolesti karotidnih arterija mogu biti katastrofalne – akutni moždani udar (šlog) pa i smrtni ishod. O značaju ovog kliničkog entiteta razgovaramo sa prof. dr Vladanom Popovićem, vaskularnim hirurgom.

Vladan Popovic

Prof. dr Vladan Popović, vaskularni hirurg

Šta je bolest karotidnih arterija? 

Bolest karotidnih arterija je jedna od najčešćih bolesti vaskularnog korita današnjice, a nastaje u situacijama kada masne naslage (aterosklerotski plakovi) počnu da sužavaju račvu karotidne arterije putem kojih se dostavlja krv u mozak i glavu pacijenta. Postojanje stenoze (suženja) na račvi karotidne arterije povećava rizik od nastanka moždanog udara, do koga dolazi kada se na mestu stenoze, zbog vrtloženja krvi i akceleracije, kreiraju mikrotrombi i embolusi koji putuju distalno u pravcu mozga nošeni krvnom strujom. Kada stignu do krvnog suda koji je manji od veličine ovog embolusa dolazi do zapušenja i ceo deo mozga distalno od prepreke ostaje bez krvi i kiseonika. Kako su krvni sudovi mozga po svojoj histološkoj strukturi terminalni (nema kolateralnog potencijala tj. nema paralelnih arterija koje ishranjuju istovetni deo mozga) nema ni alternativnog snabdevanja kiseonikom moždanih ćelija što dovodi do  njihove smrti i nastanka moždanog udara. 

anatomija karotide

Moždani udar je najčešći uzrok smrti i vodeći uzrok trajne invalidnosti kod bolesnika.

Bolest karotidnih arterija se razvija sporo. Često je prvi znak pretećeg šloga prolazni ishemijski napad (tranzitorni ishemijski atak - TIA). TIA predstavlja privremeni manjak protoka krvi u mozgu  bolesnika koji se neko vreme može kompenzovati.

Lečenje bolesti karotidnih arterija obično uključuje kombinaciju promena načina i stila života, primenu lekova i ponekad neku od intervencija i/ili operacija na karotidnim arterijama.

Uzroci nastanka karotidne bolesti

Bolest karotidnih arterija nastaje kao posledica aterosklerotskih promena u zidu arterije, a zbog nakupljanja plakova u arterijama koji dostavljaju krv u mozak. Plakovi su nakupine holesterola, kalcijuma, vlaknastog tkiva i drugih ćelijskih elemenata koji se skupljaju na mikroskopskim mestima lezije unutar zida arterije.

Karotidne arterije začepljene plakovima su čvrste i uske. Začepljene karotidne arterije dovode do problema sa isporukom kiseonika i hranjivih sastojaka do vitalnih moždanih struktura koje su odgovorne za svakodnevno funkcionisanje organizma. Danas se smatra da je osnovni koncept specifičnog morbiditeta karotidne stenoze embolijski koncept .

Faktori koji povećavaju rizik od bolesti karotidnih arterija uključuju:

  1. Povišen krvni pritisak - prevelik pritisak na zidove arterija može ih oslabiti i učiniti ih ranjivijim na oštećenja.
  2. Upotreba duvana - ugljendioksid i ugljenmonoksid koji nastaju u procesu sagorevanja duvana se unose direktno u krv još u ustima. Dokazano je da su ova dva činioca najtoksičniji za endotel kada ulaze u ekscesivnom maniru kao što je udah dima cigarete. Nikotin sa svoje strane razara bazalnu membranu koju „oljušti“ endotel i tako više nema mogućnosti za punu regeneraciju. Ovo se dešava na račvama arterija, posebno na hiperprotočnim arterijama kakva je karotidna arterija.
  3. Dijabetes – šećerna bolest smanjuje sposobnost efikasnog prerađivanja masti što povećava rizik od visokog krvnog pritiska i ateroskleroze.
  4. Visoki nivo masti u krvi - visoki nivoi lipoproteina, holesterola niske gustine i visoki nivoi triglicerida, masti u krvi, podstiču nakupljanje plakova.
  5. Porodična istorija - rizik od bolesti karotidnih arterija je veći ako jedan od roditelja ima ili je imao aterosklerozu.
  6. Starost - arterije postaju manje fleksibilne i sklonije lezijama sa godinama života.
  7. Gojaznost - prekomerna težina povećava vaše šanse za visok krvni pritisak, aterosklerozu i dijabetes.
  8. Apneja za vreme spavanja (sleep apnea) - povremeno zaustavljanja disanja tokom noći može povećati rizik od moždanog udara.
  9. Nedostatak fizičke aktivnosti - doprinosi uslovima koji oštećuju vaše arterije, uključujući visok krvni pritisak, dijabetes i gojaznost.

Carotid Artery Disease

Simptomatologija bolesti karotidnih arterija

U svojim ranim fazama bolest karotidnih arterija često ne daje nikakve znakove ili simptome. Ovo stanje može proći nezapaženo sve dok stepen stenoze i/ili kvalitet plaka nije takav da liši deo mozga krvi, prouzrokujući moždani udar ili TIA.

Znakovi i simptomi akutnog moždanog udara ili TIA uključuju, takozvane, hemisferne simptome:

  • Iznenadna ukočenost ili slabost dela lica ili ekstremiteta, često samo na jednoj strani tela
  • Iznenadni problemi sa govorom i razumevanjem (dizartrija motorna ili senzitivna)
  • Iznenadni kratkotrajni gubitak vida, češće u jednom ili ređe u oba oka
  • Iznenadna vrtoglavica ili gubitak ravnoteže (netipična i nehemisferna simptomatologija)
  • Iznenadna, jaka glavobolja bez poznatog uzroka ( netipična i nehemisferna simptomatologija)

Neretko uz ovu simptomatologiju kod bolesnika se može naći postojanje bar jednog ili više faktora koji su ranije spomenuti i koji dovode do akceleracije u aterosklerotskom procesu. Takođe, ovi bolesnici ponekad imaju istoriju klaudikacija na donjim ekstremitetima ili prethodni infarkt miokarda ili sindrom angine pektoris.

Komplikacije stenoze karotidnih arterija

Bolest karotidnih arterija izaziva oko 10 do 20 procenata moždanog udara. Moždani udar je medicinska hitnost koja može kod pacijenta izazvati trajna oštećenjima mozga i slabost mišića jedne strane tela ili nekog od ekstremiteta, probleme sa govorom, itd. U težim slučajevima moždani udar može biti fatalan.

Bolest karotidnih arterija može dovesti do moždanog udara kroz:

  • Smanjen protok krvi - karotidna arterija može se toliko suziti aterosklerozom da nedovoljno krvi može da dosegne delove mozga naročito ukoliko zahvata više arterija od jednom.
  • Ruptura plaka - komadić ploče koja prekriva masno jezgro plaka („kapa“ plaka) može se odlomiti i otploviti krvnom strujom u arterije u mozgu. Arterijska tromboza na bazi stenoze - neki plakovi su skloni pucanju i formiraju nepravilne površine na zidu arterije. Telo reaguje kao da ima povredu i nastaje proces zgrušavanja krvi u području rupturiranog plaka. Rezultat toga može biti veliki ugrušak koji blokira ili usporava dotok krvi u mozak, izazivajući moždani udar.

Kada se bolest karotidnih arterija hirurški leči?

Indkacija za hirurško lečenje ili intervenciju zavisi od postojanja i vrste, te ekstenzivnosti simptoma, morfološke strukture plaka, životnog doba ili prisutnih komorbiditeta.

Dokazano je da apsolutna indikacija postoji kod bolesnika sa jasnom hemisfernom simptomatologijom i postojanjem stenoze ili kritične morfologije plaka. U drugim slučajevima se donosi odluka o eventualnom operativnom lečenju ili intervenciji u zavinosi od bojnih, gore pobrojanih, faktora.

Stentiranje karotidne arterije (CAS - Carotid artery stenting) ima prednost u odnosu na karotidnu endaterektomiju (CEA - carotid artery endaterectomy) kod simptomatskih pacijenata sa specifičnim tehničkim, anatomskim ili fiziološkim karakteristikama koji ove pacijente čine „visoko rizičnim“ za operativne zahvate (npr. kontralateralna karotidna okluzija, prethodno zračenje vrata, ponavljajuća karotidna stenoza itd.).

CEA (Carotid artery endaterectomy), prema ESVS (European Society for Vascular Surgery) vodičima, je indikovana kod asimptomatske karotidne stenoze (70-99%) u slučaju postojanja „silent brain infarction“ ili postojanja ishemijske lezije na T2 MRI mozga bez kliničke prezentacije, u slučaju progresije stenoze, snižene vaskularne rezerve mozga, spontane TCD-om dokazane embolizacije (tzv. MES).

U slučaju simptomatske karotidne stenoze od 70-99%, operativno lečenje je apsolutno indikovano, a revaskularizacija treba da bude urađena unutar 14 dana od pojave prvih hemisfernih simptoma. 

Kod postojanja restenoze nakon CAS ili CEA visokog stepena (od 60-99%) prema vodiču ESVS, apsolutno je indikovana reintervencija i to ili CAS ili CEA u zavisnosti od toka bolesti i postojanja određenih morfoloških karakteristika.

Uvek se postavlja pitanje indikacije i redosleda procedura kod bolesnika koji imaju i koronarnu i karotidnu okluzivnu bolest. Vodiči ukazuju da bolesnici imaju najviše koristi od simultanog (u istom aktu i operacija srca i operacija karotidne arterije) ili nesimultanog tretmana kod bolesnika koji imaju obostranu asimptomatsu stenozu karotidnih arterija od 70-99% ili staru hroničnu okluziju kontralateralne karotidne arterije.

U slučaju postojanja simptomatske karotidne stenoze 70-99%, postoji indikacija za CEA (preferirana procedura u odnosu na CAS).

Kod bolesnika koji imaju karotidnu bolesti i potrebu za nesrčanom hirurgijom, statini i dvojna antiagregaciona terapija je tretman izbora, bez potrebe da se radi „profilaktička“ CEA ili CAS.

Kod postojanja asimptmatske stenoze zajedničke karotidne arterije ili brahiocefalične arterije nema indikacije za CAS ili CEA. U slučaju postojanja simptoma preferira se CAS.

algoritam lečenja karotidne bolesti

Lečenje stenozirane karotidne arterije

Sužena karotidna arterija se može lečiti samo aktivnim uklanjanjem prepreke krvnoj struji ili putem dilatacionih procedura ili otvorenom hirurgijom. Svaka od ovih metoda ima svoje prednosti i mane, a u najnovijim vodičima su postavljene jasne smernice kada koju od procedura treba sprovoditi kako kod bolesnika koji nemaju simptome, a imaju značajnu stenozu, tako i kod bolesnika koji imaju značajnu stenozu sa simptomima koji se sa tom stenozom mogu povezati.

CAS (Carotid artery stenting)

Karotidna angioplastika i stentiranje su postupci koji otvaraju začepljene arterije kako bi obnovili dotok krvi u mozak. Često se izvode za lečenje ili sprečavanje moždanog udara.

Postupak dilatacije sa ili bez postavljanja stenta uključuje privremeno umetanje i naduvavanje balona u suženu arteriju kako bi se proširilo mesto stenoze tako da krv može slobodno teći do mozga.

Karotidna angioplastika često se kombinuje sa stentiranjem. Stentiranje uključuje postavljanje stenta u suženu arteriju. Stent pomaže da se arterija održi otvorenom i smanji mogućnost da se ona ponovo suzi. Karotidna angioplastika i stentiranje se mogu koristiti kada tradicionalna hirurška intervencija karotida (karotidna endarterektomija) nije moguća ili je hirurški tretman previše rizičan.

Karotidna angioplastika i stentiranje mogu biti odgovarajući terapijski modaliteti moždanog udara ili opcije za sprečavanje moždanog udara. Dilatacija i stentiranje sužene karotidne arterije izvodi se kod pacijenta koji ima karotidnu stenozu više od 70%, posebno ukoliko je prethodno imao moždani udar, a nije dovoljno dobrog zdravlja da bi mogao biti podvrgnut operaciji. Takođe, izvodi se kod bolesnika koji imaju ozbiljnu bolest srca ili pluća ili su zračeni zbog tumora vrata, ili je ranije rađena karotidna endarterektomija i/ili ima restenozu posle operacije. Takođe, ukoliko je mesto suženja (stenoze) teško dostupna za hiruršku endarterektomiju (visoka karotidna račva).

CAS

CEA (Carotid artey endaterectomy)

U nekim slučajevima karotidna endarterektomija može biti bolji izbor od angioplastike i stentiranja kako bi se uklonila nakupina masnih naslaga (plaka) koja sužava karotidnu arteriju.

Karotidna endarterektomija je postupak lečenja bolesti karotidnih arterija kada se hirurškim putem, nakon prekida cirkulacije na stablu karotidne arterije uradi endaterektomija – čišćenje same račve uz kasniju restituciju protoka.

Postoje dve hirurške tehnike čišćenja karotidnih arterija, a intervencija se može raditi u opštoj ili lokalnoj anesteziji. Jedna, tzv. everziona tehnika, kada se nakon presecanja stabla unutrašnje karotidne arterije neposredno na račvi zid posuvrati kao rukacvica, a plak odvoji od zida arterije. Potom se arterija ponovo ušije i uspostavi protok kroz čiste karotidne arterije.

CEA everzija

Druga tehnika je kada se endaterektomija radi bez presecanja arterije. Arterija se otvori uzdužno i vrši se  dezopsrtukcija račve i potom se zašije mesto na kome je arterija otovorena sa upotrebom ili bez upotrebe „zakrpe“ ili „pača“.

CEA

Prevencija nastanka karotidne bolesti

Karotidna bolest se, kao što je već rečeno, polako razvija tokom vremena tako da se merama prevencije može značano usporiti progresija bolesti i posredno umanjiti rizik od ravoja teških komplikacija. U prevenciji je potrebno savetovati bolesniku sledeće korekcije u navikama:

  • Prestanak pušenja - za nekoliko godina od prestanka pušenja (od 4 do 5), rizik bivšeg pušača sličan je onome koji ne puši.
  • Održavanje zdrave telesne težine - prekomerna težina doprinosi drugim faktorima rizika, kao što su visoki krvni pritisak, kardiovaskularne bolesti, dijabetes i apneja za vreme spavanja.
  • Potrebna je kontrola vrednosti holesterola i masti - posebno smanjivanje zasićenih masti može smanjiti nakupljanje plakova u arterijama.
  • Pravilna ishrana - voće i povrće sadrži kalijum, folate i antioksidanse, koji mogu zaštititi od nastanka TIA ili moždanog udara.
  • Ograničiti unos soli - višak soli (natrijuma) može povećati krvni pritisak kod ljudi koji su osetljivi na natrijum. Stručnjaci preporučuju da zdrave odrasle osobe unesu manje od 1.5 gram natrijuma dnevno.
  • Fizička aktivnost - vežbanje može sniziti krvni pritisak, povećati nivo holesterola visoke gustine (HDL) - „dobar“ holesterol - i poboljšati opšte zdravlje krvnih sudova i srca. Fizička aktivnost, takođe, pomaže da izgubite kilograme, kontrolišete dijabetes i smanjite stres.
  • Ograničiti unos alkohola
  • Lečenje hroničnih bolesti - lečenje metaboličkih bolesti poput šećerne bolesti i visokog krvnog pritiska (hipertenzije) pomaže u zaštiti arterija.

Medikamentozna terapija – terapija lekovima

Kod bolesnika sa karotidnom stenozom potreban je tretman kako uzroka nastanka stenoze, tako i sprečavanje tzv. aterotromboze kada dolazi do intraarterjske tromboze na mestu postojanja stenotične lezije. Pored preventivnih postupaka koji su malo ranije pomenuti potrebna je i primena statinske terapije u dozama primerenim telesnoj masi bolesnika.

Kod bolesnika koji ne mogu biti operisani ili stentirani predlaže se dvojna antiagregaciona terapija u trajanju od bar godinu dana, a potom nastavak terapije monoagregacionom terapijom, najčešće klopidogrelom.

Operisani bolesnici ili bolesnici sa stentom karotidnih arterija, nastavljaju svoje lečenje nakon intervencije dvojnom antiagregacionom terapijom u trajanju od najmanje šest meseci i potom monoagregacionom terapijom aspirinom – doživotno.