Akutni moždani udar spada u grupu najčešćih kardiovaskularnih bolesti. Iako se o uzrocima nastanka ove bolesti puno zna, čini se da su mere prevencije kao i rane dijagnostike nedovoljno zastupljene. U razgovoru sa asistentom dr Nemanjom Popovićem otkrivamo šta je moždani udar, kako se dijagnostikuje i kako se leči.
Dr Nemanja Popović
U dvadeset prvom veku, akutni moždani udar je sinonim za teško oboljenje, koje pretežno zahvata stariju populaciju; u širem društvenom i epidemiološkom smislu, predstavlja jedan od vodećih uzroka smrtnosti i invaliditeta u razvijenim zemljama, a posebno zemljama u razvoju. Naziv ove bolesti na srpskom jeziku odlično odslikava originalno značenje reči apopleksija, koju je verovatno prvi uveo Hipokrat pre više od dva milenijuma i još uvek se koristi u zapadnoj literaturi. Zapravo, ukoliko sada u engleskim rečnicima potražite ovu reč, primarno značenje će biti moždani udar. Ovaj termin označava neurološki deficit, koji se obično primeti kao naglo nastale („akutne“) smetnje govora, kretanja, vida, kao promene na licu ili kao novonastali psihički poremećaji kod pacijenata. Vekovima se dakle moždani udar označavao kao jedna bolest sa različitim manifestacijama. U 17. veku primećeno je da kod obdukovanih pacijenata sa apopleksijom postoji krvarenje u mozgu ili zapušenje krvnog suda sa infarktom mozga.
Ipak, tek početkom dvadesetog veka je napravljena jasna podela na dva tipa moždanog udara – ishemijski (zapušenje krvnog suda) i hemoragijski (pucanje zida krvnog suda sa krvarenjem). Danas znamo da su ishemijski moždani udari daleko češći i čine oko 85% od ukupnog broja slučajeva, predstavljajući najčešću cerebrovaskularnu bolest.
Nastanak moždanog udara
Sa napretkom medicine, otkriveno je, kao i u mnogim drugim oblastima, da i moždani udar može imati različite uzroke nastanka sa gotovo istim posledicama, odnosno manifestacijama bolesti. Razlike mogu biti toliko značajne da govorimo o različitim oboljenjima. Često se za sve njih koristi reč šlog kao kolokvijalni naziv (prema preporukama Društva neurologa Srbije izbacuje se iz upotrebe!).
Za bolje poznavanje bolesti neophodno je znati da krvne sudove mozga, kao i u drugim delovima tela, čine arterije, vene, kapilari, ali uz određene specifičnosti. Krvni sudovi mozga moraju da obezbede stalni priliv krvi tokom obe faze rada srca (sistole i dijastole), bez većih promena protoka, po čemu se razlikuju od drugih organa. Ovo uslovljava posebnu strukturu krvnih sudova unutar lobanje. Razlog leži u činjenici da mozak, koji čini svega 2% telesne mase kod muškarca od 70 kg, troši oko 20% od ukupne potrošnje glukoze. Drugo, tkivo mozga je ekstremno osetljivo na prekid cirkulacije – u slučaju oscilacija, kao kod pada ili skoka krvnog pritiska ili glukoze potrebno je samo nekoliko minuta da dođe do trajnog oštećenja i smrti neurona i drugih moždanih ćelija, a neuron ima milijarde spojeva (sinapsi) sa okolnim ćelijama; tako dolazi i do indirektnog oštećenja, u vidu prekida komunikacije. Treće proizilazi iz navedenog - da bi se mozak zaštitio od naglog prekida cirkulacije, postoje posebni, kolateralni krvni sudovi koji služe kao obilaznice kojime se transport obavlja i nakon prekida cirkulacije. U normalnim okolnostima, mozak dobija krv iz četiri krvna suda: dve karotidne arterije i dve vertebralne arterije. Karotidne arterije, koje prolaze kroz prednji deo vrata pre ulaska u lobanju, dovode krv u veliki mozak. Vertebralne ili kičmene arterije prolaze kroz nastavke kičmenih pršljenova i dovode krv u zadnji deo velikog mozga, mali mozak i moždno stablo.
Ishemijski moždani udar podeljen je prema najčešće citiranoj klasifikaciji na bolest malih krvnih sudova, bolest velikih krvnih sudova, kardioembolijske moždane udare, ređe uzroke, i na moždane udare nepoznatog porekla. Bolest velikih krvnih sudova je zapravo ateroskleroza koja zahvata četiri glavna krvna suda-karotidne i vertebralne arterije i njihove velike grane, i generalno dovodi do većih moždanih udara. Slično je i sa kardioembolijskim moždanim udarima koji su uzrokovani embolusima-ugrušcima krvi koji dolaze iz drugih delova u mozak i dovode do zapušenja, obično velikog krvnog suda. Sa druge strane, kod bolesti malih krvnih sudova daleko češće viđamo asimptomatske moždane udare, koji nisu uzrokovali tegobe ali se vide putem kompjuterizovane tomografije (computed tomography-CT) ili magnetne rezonance (MR). Retki uzroci su mnogobrojni, mogu biti uzrokovani zaraznim bolestima, uzimanjem droga i trovanjima, autoimunim bolestima, povredama, tumorima.... Konačno, moždani udari nepoznatog porekla nisu retki-u starijim navodima činili su i preko 20% od ukupnog broja pacijenata.
Hemoragijski moždani udari dele se najčešće prema mestu nastanka – intracerebralni („unutar mozga“), su daleko najčešći i ovakve pacijente najčešće zbrinjavaju neurolozi. Krvarenja koja nastaju ispod ili između ovojnica mozga, kao subarahnoidalna, epiduralna, subduralna, najčešće imaju povrede kao uzrok i njih u većini centara leče neurohirurzi i anestezolozi. Ako izuzmemo traume, smatra se da ateroskleroza, najčešće malih i srednjih krvnih sudova dovodi do gubitka elastičnosti i drugih, složenijih promena koje ih čine podložnim pucanju i krvarenju. Ovakva krvarenja najčešće nastaju kod pacijenata sa hipertenzijom i javljaju se u određenim delovima mozga-tada se najčešće ne traga za drugim uzrocima. Takođe, lekovi, droge, sistemska oboljenja, tumori ili retke genetske bolesti mogu doprineti nastanku krvarenja.
Moždani udari mogu biti uzrokovani i zapušenjem vena, tada govorimo o venskim infarktima mozga koji imaju posebne uzroke – uzimanje lekova, poremećaj zgrušavanja krvi povezanih sa trudnoćom, oboljenja bubrega i autoimune ili retke bolesti.
Stanje koje može da prethodi moždanom udaru je tranzitorni ishemijski atak, ili TIA-u našoj literaturi se nekada predstavljalo kao „šegrt“ koji dolazi pre „majstora“. Primereno ili ne, činjenica je da TIA izgleda kao moždani udar sa povlačenjem simtoma unutar 60 minuta i bez promena na CT ili MR snimcima. Ovakvo stanje međutim, može da prethodi moždanom udaru a zavisno od kliničke slike i drugih faktora, rizik može biti oko 20% tokom tri meseca. Najčešće su izazvane delovima koji se odvajaju od nestabilnih naslaga unutar arterije ili oscilacijama protoka kroz visokostepeno suženje krvnog suda. Propustiti dijagnostiku nakon ovakvog prolaznog stanja znači propustiti mogućnost da se moždani udar potpuno spreči.
Možemo ipak reći da do većine moždanih udara dovode dobro poznati vaskularni faktori rizika, od kojih je neke moguće i lečiti ili potpuno ukloniti-hipertenzija, dijabetes, pušenje, uzimanje alkohola.
Dijagnostika
Neurologija koristi tehnike pregleda ustanovljene pre više od sto godina. Ipak, mada se pregledom postavlja sumnja na moždani udar, za postavljanje definitivne dijagnoze neophodne su savremene metode, na kojima se neurološka dijagnostika zasniva više nego i jedna druga grana medicine. U osnovnu dijagnostiku koja se obavlja odmah po dolasku pacijenta spada pre svega kompjuterizovana tomografija (CT), koja je dostupna u svim centrima za lečenje neuroloških bolesnika. Na drugom mestu, zbog dostupnosti i neškodljivosti je ultrazvuk. U većim centrima i specijalizovanim jedinicama koristi se i magnetna rezonanca (MR), koja nekada i potpuno zamenjuje CT pregled.
Ultrazvuk se koristi uz CT za prikaz krvnih sudova, predstavlja neinvazivnu i neškodljivu metodu i za procenu, najčešće karotidnih i vertebralnih arterija. Sem toga, pomoću ultravuka je moguće obaviti i druge preglede koji ne spadaju u urgentne a ukazuju na postojanje promena na srcu, plakova na krvnim sudovima koji su nestabilni, gubitak sposobnosti krvnih sudova da reaguju na promene gasova u krvi i drugo.
Za prikaz samog moždanog udara, CT je ipak najraširenija metoda na kojoj se bazira kompletan terapijski pristup. Pri radiološkom pregledu najznačajniji činioci su prisustvo (ili odsustvo!) već formiranog moždanog udara, zatim starost (akutni ili već postojeći- hronični), veličina, druge promene koje mogu uticati na lečenje (krvarenje, tumori, traume...) i znakovi zapušenja velikih krvnih sudova. Posebne metode predstavljaju CT angiografija (CTA) i CT perfuzija (CTP), koje se koriste kao nadopuna kod pacijenata koji zahtevaju urgentni tretman. Angiografija prikazuje krvne sudove, a perfuzija prikazuje prokrvljenost mozga i indirektno, tkivo koje je u riziku da odumre, odnosno da se spase nakon davanja terapije. Na osnovu kompletnog pregleda postavlja se indikacija za hitno lečenje i vrstu lečenja. Davanje kontrasta za snimanja, kao i samo CT snimanje povezano je sa zračenjem i sa rizikom od određenih komplikacija, te se sve ove metode ne mogu koristiti uvek (trudnoća, teža bubrežna oboljenja, npr).
Magnetna rezonanca je uslovljena korišćenjem još skupljih aparata i postojanjem specijalizovanih prostorija i mada koristi druge vrste kontrasta, zbog svega navedenog i zbog dužine snimanja koja prevazilazi onu kod CT-a i traje neretko preko 10 minuta, ređe se koristi u urgentnoj proceni stanja. Postoje različite vrste prikaza koje obuhvataju i angiografiju i perfuziju, ali i druge, što uz bolju rezoluciju pruža više informacija nego druge navedene metode.
Lečenje moždanog udara
Mozak je organ koji je izuzetno podložan oštećenju zbog naglih promena krvotoka. Shodno tome, lečenje mora biti pravovremeno i primereno. „Pravovremeno“ znači što pre; akutni moždani udar je stanje koje se, radi ilustracije, posmatra kao i politrauma, odnosno ima prvi red hitnosti. Učinkovitost terapije dramatično opada sa vremenom koje je prošlo od nastanka tegoba. Optimalno vreme za lečenje je odmah! Lečenje se sprovodi u Jedinicama za moždani udar, a dosadašnja ispitivanja su pokazala da pacijenti koji su ovako lečeni imaju bolji ishod i smanjen invaliditet.
Prema zvaničnim preporukama, izlečenje moždanog udara u najužem mogućem smislu možemo pokušati lekovima ako je pacijent došao u 4.5h od nastanka, a za neke moždane udare u zadnjem delu (sliv vertebralnih arterija) verovatno do 12h, pa i duže. Ako govorimo o invazivnom lečenju koje sprovode interventni radiolozi, onda je vremenski okvir malo duži, do 6h za karotidni, a i preko 12h za vertebralni sliv. „Primereno“ se pre svega odnosi na sprečavanje krvarenja u mozgu nakon terapije. Intracerebralno krvarenje je komplikacija sa vrlo visokom smrtnošću, preko 50% kod korišćenja određenih lekova. Ovo je još jedna specifičnost, o kojoj npr. kardiolozi ne moraju da vode računa kod akutnog infarkta miokarda. Procena o urgentnom lečenju se donosi na osnovu podataka o vremenu nastanka moždanog udara, odnosno postojanju vidljivog oštećenja mozga imidžing tehnikama, prisustvu određenih faktora rizika i korišćenju terapije za sprečavanje zgrušavanja krvi.
Postoje tri glavna modaliteta kada govorimo o urgentnom pristupu. Prvi je tromboliza, kada se daje rekombinatni tkivni aktivator plazminogena, ili r-TPA, lek koji razlaže ugrušak i tako dovodi do oporavka funkcije mozga. Odluku o davanju ove terapije sprovodi isključivo neurolog nakon sprovedenog radiološkog snimanja. Neophodno je da pacijent dođe u navedenom vremenskom okviru od nastanka i da nema već jasno prikazan moždani udar, kao i da ne postoje kontrandikacije u smislu povećanog rizika od krvarenja. Kod velikih ugrušaka r-TPA ne može da dovode do kompletnog razbijanja i tu se mora primeniti invazivna-endovaskularna procedura
Drugi modalitet je trombektomija, za koju su ispitivanja tek pre 6 godina pokazala da je učinkovita u lečenju. Do tada su postojali brojni pokušaji prema ranijim kardiološkim iskustvima, ali tek formiranjem jasnih kriterijuma i razvojem odgovarajućih radioloških instrumenata dolazi do mogućnosti šire primene u neurologiji. Trombektomija je endovaskularna intervencija koju sprovode interventni radiolozi, pri čemu se, obično kroz preponsku arteriju ulazi do krvnog suda koji je zapušen. Izvlačenje se sprovodi aspiracijom (usisavanjem) ugruška ili izvlačenjem putem posebnih instrumenata. Ova metoda se primenjuje isključivo kod zapušenja velikih krvnih sudova ili njihovih većih grana. Može se primeniti zajedno sa trombolitičkom terapijom, pri čemu se prvo radi tromboliza koja olakšava izvlačenje ugruška.
Treći vid urgentnog tretmana se ne odnosi na izlečenje u užem smislu, već na sprečavanje komplikacija. U oba slučaja, i kod ishemijskog i kod hemoragijskog moždanog udara dolazi do porasta pritiska, odnosno edema oko oštećenog dela mozga-infarkta ili krvarenja. Ovaj edem dovodi do pritiska i odumiranja okolnih, zdravih regija, ili do porasta pritiska u mozgu, prestanka moždane cirkulacije i smrtnog ishoda. Najčešće se ipak primenjuje kod intracerebralnih krvarenja, kada neurohirurg tokom operacije odstrani krv iz mozga. Kod ishemijskih moždanih udara se primenjuje znatno ređe, kod masivnih moždanih udara i mlađih pacijenata, prvenstveno u cilju spašavanja života.
Pored ovoga, svim pacijentima se daje antiedematozna terapija, reguliše pritisak i kontrolišu druge vitalne funkcije.
Prevencija moždanog udara
Prevencija moždanog udara obuhvata primarnu, kod pacijenata koji nisu imali moždani udar ali imaju povećan rizik, i sekundarnu, kod pacijenata koji su imali moždani udar. Primarnom prevencijom se češće bave lekari opšte prakse, internisti i kardiolozi i obuhvata smanjenje rizika lečenjem kardioloških oboljenja, dijabetesa, hiperlipidemije, promenom ishrane, aktivnosti, prestankom pušenja i uzimanja alkohola....
Sekundarna prevencija se sprovodi zavisno od uzroka preležanog moždanog udara. Pored korekcije navedenih faktora rizika, u terapiju se najčešće uvode i antiagregacioni lekovi (od kojih su najpoznatiji Aspirin i Plavix) ili antikoagulantni lekovi: varfarin ili lekovi nove generacije (u Srbiji su to trenutno dabigatran, apiksaban i rivaroksaban).
Pacijenti koji imaju suženja velikih ili malih krvnih sudova, posebno suženja visokog stepena i arterijsko-arterijsku embolizaciju (razbijanje i zatim nishodni tok delića plaka koji izaziva moždani udar) koriste antiagregacionu terapiju. Kombinacija dva antiagregaciona leka se u neurologiji primenjuje ređe i kratkotrajno zbog rizika od krvarenja i vrlo često je povezana sa kardiološkim indikacijama.
Antikoagulantna terapija se koristi kod pacijenata koji imaju visok rizik od kardioembolizacije, odnosno stvaranja ugruška u srcu koji zatim dovodi do zapušenja vratnih arterija ili krvnog suda u mozgu. Ovakva stanja najčešće su povezana sa atrijalnom fibrilacijom, poremećajem ritma koji do pet puta povećava rizik od moždanog udara. Kod starijih osoba i u nekim razvijenim zemljama ovo postaje vodeći uzrok moždanog udara. Druga najčešća indikacija jeste bolest i ugradnja veštačkih zalistaka srca. Ovi pacijenti koriste samo antikoagulanse prethodne generacije.
Nekoliko čestih dilema iz prijemne ambulante
Kada početi sa prepisanom terapijom (u primarnoj prevenciji), pošto je kod mladih pacijenata moždani udar redak?
Odmah. Kod pacijenata mlađih od 50 godina moždani udar se zaista ređe javlja i uzroci su najčešće potpuno drugačiji-na prvom mestu su netraumatske, spontane disekcije (cepanje zida krvnog suda), javljaju se i brojni ređi uzroci, ali.... epidemiološke studije su tokom poslednjih 20 godina pokazale da sve više pacijenata ima konvencionalne faktore rizika, i moguće je da će oni narednih decenija preuzeti primat i kod mlađih pacijenata.
Da li je vrtoglavica izazvana moždanim udarom?
Najverovatnije ne. Vrtoglavice su složeni poremećaji i nekada je teško postaviti dijagnozu bez opsežne dijagnostike, a moždani udar zaista može da izazove takve tegobe, ali....prema većini istraživanja, neurološka oboljenja su uzrok vrtoglavica u 20-30 % slučajeva, a kod moždanog udara gotovo nikada se ne javljaju kao jedini simptom.
Koliko će trajati oporavak i može li se povući oštećenje izazvano moždanim udarom?
Zavisno od težine neurološkog ispada, oporavak može trajati i znatno duže od godinu dana, a i nakon tog perioda može zaostati značajan invaliditet, ali....mogućnost mozga da premosti određene izgubljene funkcije čak i nakon dužeg perioda treba posmatrati kao pozitivnu činjenicu; za razliku od većine teških neuroloških oboljenja, moždani udar ima regresivni prirodan tok, sa poboljšanjem stanja. Do pogoršanja dovode podležeći uzroci iponavljani moždani udari-zbog toga je važna prevencija.
Kakva je prognoza nakon moždanog udara?
Moždani udar, posebno ukoliko se radi o zapušenju velikog krvnog suda, ukoliko se nalazi u vertebrobazilarnom slivu ili ako se radi o masivnom krvarenju, može imati smrtnost preko 50%, ali....na osnovu svega iznetog, jasno je da se radi o raznolikim uzrocima, a potencijal mozga da se održi ili oporavi je individualno zavistan i godine života nisu jedini prognostički faktor. Zato se o procentima nerado govori. Osim toga, ukoliko je nakon težeg moždanog udara identifikovan faktor rizika koji se može eliminisati (npr. otvor između srčanih šupljina), za očekivati je da pacijent nikada ne doživi ponovljeni moždani udar. Sa druge strane, ukoliko je pacijent imao mali moždani udar a već pokazuje znake psihičke izmenjenosti, uz bolest malih krvnih sudova na MR, verovatna je progresija bolesti ka vaskularnoj demenciji, posebno uz nekontrolisane faktore rizika.
Na kraju, za novi početak
Od 1995. godine, kada je prva studija pokazala učinkovitost trombolitičke terapije, moždani udar je oboljenje koje se može ne samo sprečiti i lečiti, već i izlečiti u ranoj fazi.
Uloga lekara je da primeni neki od urgentnih pristupa lečenja ukoliko je to moguće i da otkrije uzrok moždanog udara kako se isti ne bi ponovio. Uloga pacijenta i osoba koje dolaze u pratnji je jednako značajna:
- javiti se što pre, jer kod ove bolesti minuti mogu biti presudni, a za otpočinjanje terapije neurolog ima svega nekoliko sati od početka tegoba
- javiti se i u slučaju prolaznih tegoba, odnosno TIA, jer one mogu najaviti nastanak moždanog udara
- pridržavati se propisane terapije – faktori rizika retko kada bole, a jednom doživljeni moždani udar predstavlja dodatni faktor za ponovljeni incident
