Pitanja i odgovori

Informator za kardiovaskularne bolesnike

Reoperacije (ponovne operacije) u kardiohirurgiji postaju sve učestalije budući da pacijenti koji su ranije operisani razvijaju novu patologiju ili im osnovna bolest napreduje do te mere da zahteva ponovno otvaranje grudnog koša. U većini centara se reoperacije izvode rutinski, ali je, ipak, činjenica da nose veći mortalitet u odnosu na primooperacije.

Još tokom pedesetih godina prošlog veka, hirurzi su na različite načine pokušavali da poboljšaju dopremanje krvi do srčanog mišića. Ove tehnike su podrazumevale Bekovu proceduru (stvaranje adhezija između perikarda i srca), Vinbergovu proceduru (implantiranje unutrašnje grudne arterije direktno u miokard), kao i aortokoronarni bajpas uz korišćenje venskih segmenata (v. saphena) ili arterijskih graftova (1). Ove procedure su vršene sa i bez upotrebe kardiopulmonalnog bajpasa. Podaci zdravstvene statistike govore da će svaki peti bolesnik koji se podvrgava koronarnoj hirurgiji, u narednom periodu, biti kandidat za reoperaciju zbog razvoja angine ili pogoršanja srčane funkcije (1). Treba znati da je skorašnji napredak na polju neinvazivne i invazivne kardiologije, u velikoj meri, uticao na promenu aktuelnih indikacija prilikom selekcije bolesnika za reoperaciju.

Uprkos značajnom napretku interventnih procedura u kardiologiji i kardiovaskularnoj hirurgiji, broj bolesnika koji se podvrgavaju ponovnoj operaciji srca – reoperaciji se povećava (1). Ovakav trend se pripisuje sveukupnom produženju života kardiovaskularnih bolesnika prouzrokovanom poboljšanom operativnom tehnikom kao i unapređenim postoperativnim medikamentnim tretmanom (2). Isto tako, značajno mesto u odabiru kandidata za kardiohiruršku reoperaciju ima progresija koronarne bolesti kod ranije operisanih bolesnika, koju nije moguće rešiti perkutanim tehnikama, kao i nastanku degenerativne bolesti nativnih ili ranije implantiranih bioloških valvula (3).

priraslice na srcu

Reoperacija u kardiohirurgiji je evoluirala od značajnog anesteziološkog i hirurškog izazova do operacije koja se, u većini centara, izvodi rutinski (4). Unapređen ishod reoperacije, izražen u pogledu redukcije smrtnosti uprkos značajnim faktorima rizika, rezultat je dugogodišnjeg stečenog iskustva, savremenih anestezioloških i hirurških tehnika kao i unapređenog postoperativnog lečenja (4). Bolesnici koji se upućuju na kardiohiruršku reoperaciju su starije životne dobi, sa progresijom osnovne bolesti, vrlo često sa značajnim plućnim i bubrežnim komorbiditetima, progresivnom aterosklerozom i šećernom bolesti. Reoperacije su najčešće kompleksnije kako u tehničkom smislu tako i u pogledu dužine trajanja operacije (5). Osnovni problem koji se nameće hirurgu jeste prisustvo značajnih priraslica (adhezija) između srca i velikih krvnih sudova, sa jedne strane, i okolnih struktura (perikarda, grudne kosti i drugih struktura) sa druge, koje se moraju pažljivo osloboditi kako bi se omogućio pristup koronarnim krvnim sudovima odnosno srcu. Posebno je problematično oslobađanje od priraslica kod bolesnika sa prohodnim (patentnim) tj. funkcionalnim koronarnim graftovima. Ovo su sve faktori koji dovode do povećanog mortaliteta i morbiditeta u slučaju reoperacije (5).

Reoperacija u kardiohirurgiji koja podrazumeva resternotomiju (ponovno presecanje grudne kosti) jeste tehnički izazovnija u odnosu na primooperaciju i, ponekad, može rezultovati značajnom povredom kardiovaskularnih struktura (6). Sternotomija tokom primooperacije se ne smatra naročito rizičnom procedurom, dok prisustvo priraslica i poremećeni anatomski odnosi (otvoren perikard u primooperaciji) tokom resternotomije čine ovaj postupak potencijalno životnougrožavajućim (7). Rane studije koje su prikazivale rezultate reoperacije u kardiohirurgiji, ukazivale su na neprihvatljivo veliki procenat katastrofalnih krvarenja povezanih sa resternotomijom (1-8%) i smrtnim ishodom u više od trećine bolesnika kod kojih je došlo do krvarenja (3).

reoperacija srca

Očekuje se da prosečan životni vek populacije Sjedinjenih Američkih Država poraste sa sadašnjih 78,3 godine na više od 81 godinu do 2025. godine, sa posledičnim povećanjem broja ljudi starijih od 75 godina kojih se očekuje da bude oko 20% u odnosu na ukupnu populaciju. Praleleno s ovim trendom, očekuje se da će broj bolesnika koji će zahtevati reoperaciju, najčešće usled progresivne degenracije valvularnog aparata, biti u stalnom porastu (8).

Ono što je, međutim, zanimljivo i što na prvi mah deluje nelogično jeste činjenica da noviji radovi ukazuju da se broj reoperacija vremenom smanjuje. Sabik je u svom radu iz 2005. godine prikazao iskustva Klivlend klinike, gde je pokazao da je broj reoperacija hirurške revaskularizacije miokarda opao za oko 50% u periodu 1990-2003. Uprkos tome, broj reoperacija koronarne hirurgije je i dalje značajan: ukupno urađenih primooperacija koronarne hirurgije 21568, dok je urađeno 4518 reoperacija (21%) (8).

LITERATURA

  1. Kuralay E, Bolcal C, Cingoz F, Günay C, Yildirim V, Kilic S, Ozal E, Demirkilic U, Arslan M, Tatar H. Cardiac reoperation by Carpentier bicaval femoral venous cannula: GATA experience. Ann Thorac Surg. 2004;77(3):977-81; discussion 982.
  2. Awad WI, De Souza AC, Magee PG, Walesby RK, Wright JE, Uppal R. Re-do cardiac surgery in patients over 70 years old. Eur J Cardiothorac Surg. 1997;12(1):40-6.
  3. Morales D, Williams E, John R. Is resternotomy in cardiac surgery still a problem? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11(3):277-86.
  4. Camann WR, Wojtowicz SR, Mark JB. Reoperation for coronary artery bypass grafting: anesthetic challenge.J Cardiothorac Anesth 1987;1:458.
  5. Licina MG, Yared JP, Estafanous FG. Cardiac reoperations. In: Estafanous FG, Fawzy G, Barash G, Reves JG, editors. Cardiac anesthesia: principles and clinical practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 663-672.
  6. Elahi M, Dhannapuneni R, Firmin R, Hickey M. Direct complications of repeat median sternotomy in adults. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2005;13(2):135-8.
  7. Park CB, Suri RM, Burkhart HM, Greason KL, Dearani JA, Schaff HV, Sundt TM 3rd. Identifying patients at particular risk of injury during repeat sternotomy: analysis of 2555 cardiac reoperations. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140(5):1028-35.
  8. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg. 2005;80(5):1719-27.