Remodelovanje srca – ne tako dobar proces

Remodelovanje srca je termin koji se odnosi na promenu veličine i oblika srca koja se javlja kao odgovor na postojanje srčane bolesti ili oštećenje srca. Kada lekari govore o „remodelovanju“, obično govore o levoj komori, mada se povremeno ovaj termin primenjuje i na druge srčane komore. Kada remodelujete (preuređujete) kuću, to se često smatra dobrom stvari. Suprotno je sa remodelovanjem srca. Generalno, što je veći stepen remodelovanja komore, kvalitet života će biti lošiji i ishod će biti lošiji.

Uzroci preoblikovanja srca

Kada je leva komora oštećena - na primer, infarktom miokarda (srčani udar) ili kardiomiopatijom - često se javljaju promene u veličini i obliku komore. Komora nastoji da se poveća, njen oblik postaje globularan (loptast) i manje eliptični, a mišićni zid komore često postaje tanji. Ovo preoblikovanje ili remodelovanje nastaje usled povećanog mehaničkog stresa na srčanom mišiću koji nastaje kao odgovor i posledica osnovne bolesti.

U ranim fazama srčanog udara, određeni stepen remodelovanja može pomoći komori da nadoknadi nastalu štetu. Ali ako se ovaj inicijalno koristan proces remodelovanja nastavi, te dovede do promena u veličini i obliku komore koje su isuviše izražene, srčana funkcija se pogoršava i dolazi do zatajenja srca – srčane slabosti.

Srce odnosno leva komora najefikasnije vrši svoju funkciju kada ima eliptičan oblik ili oblik metka (bullet-shape). Tada leva komora pumpa krv sa najmanjim naporom uz najmanje opterećenje i uz najmanje potrošene energije. Kada se oblik leve komore izmeni i komora postane loptasta, efikasnost njene funkcije se dramatično menja i vremenom dolazi do neadekvatnosti pumpne funkcije odnosno stanja koje se označava kao srčana slabost.

Neželjeno i nepovoljno preoblikovanje leve komore nakon infarkta miokarda je proces regionalnih i globalnih strukturnih i funkcionalnih promena u srcu kao posledica gubitka živog miokarda (srčanog mišića), bujnog inflamatornog odgovora, povećanog stresa na zid leve komore u delu koji je zahvaćen srčanim udarom pa i udaljenom miokardu, i neurohormonske aktivacije. Pojam „neželjeno“ odnosi se kako na štetne promene sa hemodinamskog stanovišta, tako i na negativne prognostičke implikacije procesa.

srčana slabost remodeling

Remodelovanje kao posledica srčanog udara

Incidenca i obim neželjenog preoblikovanja komore značajno su opali u aktuelnoj „reperfuzionoj eri“ u kojoj se lečenje infarkta miokarda ostvaruje primarnom perkutanom koronarnom intervencijom – plasiranjem stentova. Akutni mortalitet usled srčanog udara u bolnici je značajno opao, a većina preživelih pacijenata nakon infarkta miokarda očuvala je sistolnu funkciju leve komore uz odličnu stopu preživljavanja tokom jedne godine nakon događaja. Pa ipak, pacijenti kod kojih postoji negativno preoblikovanje komore imaju značajno veći mortalitet. Otuda i potreba za identifikovanjem uzroka i mehanizama neželjenog preoblikovanja komore nakon srčanog udara.

Veličina infarkta je najvažniji prediktor neželjenog remodelovanja leve komore i linearno zavisi od količine „spašenog ili sačuvanog“ miokarda reperfuzijom („vreme je mišić“). Polazeći od ovog saznanja, nedostatak pravovremene reperfuzije (stentiranja koronarne arterije) zbog neefikasnog lečenja ili odloženog javljanja lekaru nagoveštava nepovoljnu prognozu. Stoga se preporučuje merenje veličine infarkta kod pacijenata sa srčanim udarom ​​kako bi se identifikovali oni sa povećanim rizikom od neželjenog remodelovanja komore.

dilatacija komore posle srčanog udara

Kako se procenjuje stepen remodelovanja

Lekari mogu da procene da li je prisutno preoblikovanje (remodelovanje) srca i mogu pratiti stepen remodelovanja tokom vremena različitim imidžing modalitetima koji im omogućavaju da procene veličinu, oblik i funkciju leve komore. Najčešći modaliteti odnosno pregledi koji se koriste za procenu remodelovanja su ehokardiografija (ultrazvuk srca) i CMR (magnetna rezonanca srca). Ovi testovi su neinvazivni i ne izlažu pacijenta zračenju, pa se mogu ponavljati onoliko često koliko je potrebno.

Korisna surogat mera preoblikovanja je istisna frakcija (ejekciona frakcija) leve komore (LVEF). Najčešće, kako se veličina komore povećava, kako postaje globularnijeg oblika, tako se funkcija srčanog mišića pogoršava i samim tim se i istisna frakcija leve komore pogoršava.

Značaj remodelinga srca

Iako je već mnogo decenija poznato da su uvećanje srca i smanjena istisna frakcija leve komore pojave koje su nepovoljne, koncept „preoblikovanja srca“ među kardiolozima je u upotrebi tek od devedesetih godina prošlog veka. Remodelovanje se pokazalo korisnim konceptom jer pomaže u objašnjavanju zašto neke terapijske strategije srčane insuficijencije najčešće poboljšavaju srčano preživljavanje, a druge ne.

Na primer, nekada je upotreba inotropnih lekova bila široko rasprostranjena u lečenju srčane insuficijencije. Ovi lekovi poboljšavaju sposobnost oslabljenog srčanog mišića da se snažnije kontrahuje (stiska). Iako su ovi lekovi poboljšali ukupnu srčanu funkciju kao i simptome srčane insuficijencije, nisu poboljšali srčano preživljavanje, te su zapravo ubrzali pojavu smrtnog ishoda. Zaključeno je da inotropni lekovi obično ne dovode do poboljšanja remodelinga srca.

remodeling posle infarkta

Nasuprot tome, druge vrste terapije srčane insuficijencije - na primer, ACE inhibitori i beta-blokatori - značajno poboljšavaju ne samo simptome, već i preživljavanje pacijenata sa srčanom insuficijencijom. Ova terapija, takođe, ograničava remodelovanje, a kod bolesnika kod kojih se preoblikovanje već dogodilo, poboljšava veličinu i oblik oštećene leve komore.

Ova sposobnost poboljšanja preoblikovanja srca (osobina koju kardiolozi često nazivaju „obrnuto preoblikovanje ili reverzni remodeling“) sada se smatra izuzetno važnom u terapiji srčane insuficijencije.

Beta-blokatori možda nude najupečatljiviji primer ovog novijeg koncepta i pristupa preoblikovanju srca. Beta-blokatori imaju tendenciju da smanjuju silu kontrakcije srčanog mišića, pa se iz tog razloga dugo vremena mislilo da ove lekove treba apsolutno izbegavati kod svih koji imaju srčanu insuficijenciju. Ali beta-blokatori takođe poboljšavaju geometriju leve komore, a kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom ispostavlja se da ovi lekovi pozitivno deluju na ejekcionu frakciju leve komore, poboljšavaju simptome i produžavaju preživljavanje. Iskustvo sa beta-blokatorima sada ukazuje na novu paradigmu koja se pojavila u lečenju srčane insuficijencije - čini se da su najbolji tretmani srčane insuficijencije oni koji smanjuju ili preokreću komorno preoblikovanje.

Lečenje preoblikovanja srca

Pronalaženje terapijskih opcija koje sprečavaju, usporavaju ili preokreću proces remodelovanja srca sada je glavna tema u segmentu lečenja srčane insuficijencije. Ovo su trenutno dostupne terapijske strategije i opcije za lečenje srčane slabosti, a koje, u manjoj ili većoj meri, poboljšavaju preoblikovanje srca:

Srce je organ vrlo ograničenog regenerativnog potencijala. Lečenje faktorima rasta ili matičnim ćelijama može poboljšati regenerativni potencijal srca nakon srčanog udara. Pilot klinička ispitivanja pokazala su izvodljivost i sigurnost upotrebe faktora rasta i mononuklearnih ćelija dobijenih iz koštane srži, ali čini se da je klinički uticaj na remodeling komore sa trenutno dostupnim strategijama mali, a, isto tako, nedostaju dokazi o uticaju na kliničke ishod u smislu poboljšanja kvaliteta života i stope preživljavanja.

hirurgija reverzni remodeling leve komore

Izvor: ACC i verywell

Pogledajte još...