Infektivni endokarditis

Infektivni endokarditis je endovaskularna infekcija kardiovaskularnih struktura – obično zalistaka srca, ali i velikih krvnih sudova u grudnom košu kao i uređaja koji se implantiraju u srčane šupljine.

Infektivni endokarditis je obično uzrokovan infekcijom bakterijama ili gljivicama. Suprotno tome, sterilne trombotske lezije nazivaju se nebakterijski trombotski endokarditis (NBTE). Infektivni endokarditis generalno karakterišu promene u vidu vegetacija sastavljenih od trombocita, fibrina, mikroorganizama i upalnih ćelija, kao i prisutnog određenog stepena destrukcije listića zalistaka. Endokarditis, takođe, može da dovede do širokog spektra sistemskih znakova i simptoma usled infekcije mikroorganizmima, čestih embolija, kao i različitih imunoloških fenomena. Infektivni endokarditis može biti fatalna bolest ako se ne leči.

Kratak istorijat

Kliničku sliku infektivnog endokarditisa prvi je opisao Jean Francois Fernel u svojoj knjizi Medicini 1554. godine. Lazaire Riviere 1723. godine, nastavio je opis bolesti nalazima obdukcije bolesnika koji su umrli usled endokarditisa, nakon čega je 1852. Kirkes opisao embolizaciju koja vodi poreklo od srčanih zalistaka i to u cerebralnim, bubrežnim, slezinskim i drugim arterijama. Iako je od tog perioda objavljen značajan broj radova na temu infektivnog endokarditisa, tek je 1885. godine Sir William Osler sveobuhvatno dokumentovano i sabrao do tada poznato znanje o ovoj bolesti.

Koliko se često javlja infektivni endokarditis?

Uprkos znatnim poboljšanjima u dijagnozi i lečenju infektivnog endokarditisa, incidencija bolesti je u porastu i trenutno se u proseku otkrije 3,3 nova slučaja svake godine na 100 000 stanovnika u Velikoj Britaniji. Slične brojke evidentiraju se i u Sjedinjenim Državama, dok se u evropskim zemljama incidencija endokarditisa kreće u rasponu od 1,4 do 4 nova slučaja. Endokarditis nativne valvule i dalje je povezan sa visokom stopom morbiditeta i smrtnosti. Ovako, relativno visok broj obolelih, u vezi je sa faktorima kao što su: starenje populacije i sve veći broj osoba sa degenerativnim bolestima zalistaka, česta upotreba injekcionih lekova, sve veći broj bolesnika koji su bili podvrgnuti hirurgiji srčanih zalistaka, veliki broj invazivnih vaskularnih procedura itd.

endokarditis mitralne valvule

Infektivni endokarditis u odnosu na tok bolesti

Infektivni endokarditis može dovesti do brojnih vansrčanih, srčanih i promena na zaliscima, uključujući infektivne trombe (vegetacije), razaranje lokalnog tkiva i sistemske manifestacije koje uključuju vaskulitis, embolizaciju i ishemijske događaje. Klasična klinička prezentacija infektivnog endokarditisa može se okarakterisati kao akutna ili subakutna-hronična.

Akutni oblik infektivnog endokarditisa se naglo razvija i brzo napreduje bez obzira na prethodno zdravstveno stanje osobe. Izvor zaraze ili mesto prodora mikrooragnizama je često očigledan. U slučaju da su bakterije virulentne ili je bakterijska izloženost masivna, akutni endokarditis može zahvatiti normalne i prethodno zdrave zaliske. Obično se akutni oblik endokarditisa prezentuje znakovima hemodinamskog propadanja usled razaranja zalistaka kao posledica dejstva agresivnijih oblika patogena.

Tok subakutnog infektivnog endokarditisa je suptilniji, ali i teži za dijagnostikovanje te postavljanje dijagnoze endokarditisa može potrajati i nekoliko meseci. Često nema izvora zaraze ili mesto prodora infekcije nije evidentno.

Kojom se metodom prikazuju vegetacije i postavlja dijagnoza?

Savremena ehokardiografija nudi vrlo precizan dijagnostički mehanizam usmeren na rano otkrivanje i prepoznavanje ove bolesti i njenih komplikacija čak i u odsustvu pozitivnih hemokultura. Trans-ezofagealna ehokardiografija (TEE) je poželjniji modalitet u odnosu na trans-torakalnu ehokardiografiju (TTE) zbog veće osetljivosti i veće sposobnosti za vizuelizaciju lokalnog širenja infekcije na okolne strukture tokom rane faze bolesti. Inkompetentnost zalistaka (propuštanje zalistaka) sa posledičnom dekompenzacijom leve komore i kongestivnom srčanom slabošću jeste uobičajena hemodinamska komplikacija.

endokarditis eho

Zašto dolazi do nastanka infektivnog endokarditisa?

Nekoliko uslova mora biti ispunjeno da bi se razvio infektivni endokarditis. Prema brojnim teorijama, osnovni okidač je oštećenje endokarda. Endotelna povreda je osnovni  faktor koji dovodi do taloženja trombocita. Povreda se razvija kao rezultat hemodinamskog i mehaničkog stresa na endokard. Predilekciono mesto za nastanak infektivnog endokarditisa je hrapavi deo zalistaka (područje koaptacije) zbog stalnog oštećenja tokom zatvaranja listića. Takođe, turbulentan protok krvi kao rezultat urođene ili stečene srčane mane, traumatizuje endotel, izazivajući apoptozu ćelija zaliska i dovodeći do remodelovanja tkiva. Kao rezultat toga, dolazi do taloženja trombocita i fibrina. Faza u kojoj je sterilna trombotska vegetacija prisutna na listićima naziva se nebakterijski trombotski endokarditis. Prodor bakterija u krv dovodi do naseljavanja ovih vegetacija miokroorganizmima i razvoja infektivnog endokarditisa. Naravno, da li će do toga i doći, zavisi od inokuluma bakterija koji je dovoljan da omogući invaziju na postojeće vegetacije na zalisku.

Kako izgledaju vegetacije?

Prilikom makroskopske inspekcije, vegetacije su obično sive, ružičaste ili braon boje i često su trošne strukture. Mogu biti jednostruke ili višestruke i mogu zahvatiti više zalistaka u isto vreme. Vegetacije se mogu javiti na bilo kom segment endotela, odnosno endokarda, ali se najčeše viđaju na samim zaliscima.

Koje su bakterije među najčešćim uzročnicima infektivnog endokarditisa?

Najčešći uzročnici infektivnog endokarditisa podrazumevaju mikroorganizme normalne bakterijske flore kože, orofarinksa i gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta. Najčešći mikroorganizmi koji uzrokuju infektivni endokarditis uključuju:

  • Streptococci,
  • Staphylococcus aureus,
  • Enterococcus species,
  • HACEK mikroorganizme (Hemophilus parainfluenzae, Hemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella species, i Kingella species),
  • gljivice

Koji su simptomi koji se javljaju u sklopu infektivnog endokarditisa?

Dijagnoza infektivnog endokarditisa se zasniva na kliničkoj sumnji koja je izvedena iz znakova i simptoma i, što je najvažnije, demonstraciji pridružene bakterijemije. Klinička prezentacija endokarditisa može značajno varirati s obzirom na uzročni patogen, imunološki status domaćina, prethodnu upotrebu antibiotika, strukturne srčane bolesti i prisustvo stranih tela u srčanim šupljinama (veštački srčani zalisci, pejsmejkeri, kateteri itd.).

Dijagnoza infektivnog endokarditisa je jasna kod pacijenata sa klasičnom manifestacijom bolesti: bakteremija, dokaz aktivnog valvulitisa, periferna embolizacija i imunološke vaskularne pojave. Kod ostalih pacijenata, međutim, klasična obeležja bolesti mogu biti minimalno prisutni ili odsutni. Sve to nameće potrebu za visoko-osetljivim dijagnostičkim algoritmom koji će biti i osetljiv za otkrivanje bolesti i specifičan za isključivanje endokarditisa u svim oblicima bolesti.

Početni znacii i simptomi subakutnog infektivnog endokarditisa mogu biti nejasni i dvosmisleni: blago povišena telesna temperatura, zamor i slabost, noćno znojenje i gubitak težine. Klinička manifestacija može trajati do razvoja srčanog šuma sa ili bez znakova insuficijencije zalistaka. Od ovog trenutka dijagnoza se relativno lako može uspostaviti. Međutim, veliki broj bolesnika već od ranije zna za šum na srcu koji je manje ili više izražen, i u tim prilikama, a u sklopu kliničke slike, trebalo bi posumnjati na infektivni endokarditis. Periferne lezije subakutnog infektivnog endokarditisa uključuju pojavu: petehija (oralna sluznica, konjunktiva, dorzum šake i stopala, grudi i trbušnog zida), subungalna krvarenja (krvarenja ispod nokta), Osler-ove čvoriće, batičaste prste, Roth-ove mrlje (okrugle ili ovalne hemoragične lezije mrežnjače), Janeway lezije (nepravilne crvekanste i bezbolne makule na dlanovima i tabanima).

Akutni oblik infektivnog endokarditisa se karakteriše bržim i progresivnijim tokom bolesti. Invazivnost i agresivnost patogena izaziva brzu reakciju domaćina uključujući hiperpireksiju, obilno znojenje, umor i nelagodnost. Znaci i simptomi zatajenje srca razvijaju se vrlo često, a šum na srcu je prisutan u gotovo svakom slučaju.

Duke kriterijumi za dijagnozu infektivnog endokarditisa